Tos

[Telma]

Graciela:

Sabes cómo llegan a eso? Sin darle vueltas en la cabeza! Es tragicómico. No se preguntan nada, ni analizan demasiado; prueban sin hacerse muchas preguntas, suponen que el cliente no entiende nada de nada, y dan respuestas incoherentes. Cobran y listo! Fácil, no?

Te agradezco una vez más el darme la tranquilidad de saber que te parece razonable mi decisión. Trataré de juntar fuerzas mañana para pedir un turno para el viernes, hacer de tripas corazón, aguantarme mi propio estrés y el de Tití, cruzar los dedos, y llevarla para una nueva radiografía.

Un beso grandote.

[Telma]

Graciela,

Te mandé un mensaje más abajo, pero quería contarte algo más. Ante mi pregunta de si habían hecho cultivo anaeróbico con el lavado bronquial, me contestaron que no, que sólo habían hecho cultivo aeróbico y de mycoplasma.  A mi modestísimo entender, hay bacterias anaeróbicas que pueden causar neumonía, no?

Titi sigue bien: come bien, no tose, me parece que respira normalmente. Me olvidé de contarte que volvió muy gorda (aumentó casi 350 gr durante la internación, 350 gr que me costaron meses para hacerle bajar... ).
En cuanto a su alergia, no la veo casi rascarse, a una semana de haberle reducido la dosis de prednisolona a la mitad.

Un besote.

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

A mi modestísimo entender, hay bacterias anaeróbicas que pueden causar neumonía, no?

Si, pero no son la mayoría. En realidad, las bacterias que tienen afinidad por los pulmones prefieren un ambiente "aireado" y son aeróbicas. Si hubiera bacterias anaeróbicas causando la neumonía, habría que ir a buscarlas al lóbulo que está colapsado y casi seguro habrían ingresado y colonizado por aspiración (falsa vía?).
Ojalá hubieran hecho todo lo que dijeron que iban a hacer: cultivo aerobios y anaerobios, levaduras, hongos y micoplasmas...

Ademas, el informe de la broncoscopía en qué quedó? Si el área colapsada se debe a un tapón mucoso es porque en algún momento hubo una gran secreción de mucus. Pero si no, entonces yo pensaría en una neumonía por aspiración, y ahí si, podría haber un anaerobio. Es decir, no me resigno a pensar en todos los datos valiosos que podríamos haber conseguido para interrelacionar, confirmar o descartar causas probables, posibles, etc. 

En cuanto a su alergia, no la veo casi rascarse, a una semana de haberle reducido la dosis de prednisolona a la mitad.

Mejor. Mientras no se rasque, mantenele esa dosis. Quiere decir que la que estaba recibiendo era mayor de lo que necesitaba. Lo que yo hago normalemente es ir bajando muy de a poco la dosis hasta que el paciente vuelve a rascarse. Entonces, se vuelve a la dosis inmediata anterior con la que no se rascaba y así se lo mantiene hasta que sea posible eliminar el alergeno del ambiente, (si es posible). El principio es dar la mínima dosis que haga efecto y es increíble cómo varía de paciente a paciente.

[Telma]

Graciela:

Muchas gracias por las explicaciones!
Creo que no costaba nada hacer un cultivo anaeróbico, no? Sobre todo si yo ya había autorizado el presupuesto. Saber que fue una neumonía aspirativa podría cambiar el cuadro, me parece.
Nunca me pasaron el informe de la broncoscopía, hasta a mí se me pasó preguntar! Lo único que dijeron, en el "Resumen", fue que no mostró anormalidades a nivel de la carina y que no pudieron progresar más por lo pequeña que es la vía aérea.
Tiene turno para la radiografía el 11 de julio. Había turno antes, pero la tenía que dejar todo el dia...no me pareció lo mejor para Tití. No soy muy optimista, la verdad, ya me veo pidiendo una segunda derivación...nueva broncoscopía, BAL, etc

Respecto a la prednisolona, venía reduciendo la dosis, pero muchas veces tuve que retroceder porque se rascaba mucho. Me costaba bajar de 10-15 mg por semana. Pero ahora parecería que se estabilizó. O tal vez en la clínica no había la misma cantidad de antígenos que en casa (Titi es alérgica a las cucarachas, a varios tipos de yuyos, pólenes, con lo cual no debe haber tenido contacto durante un mes; en casa, con tanto solo salir al jardín, ya está en el paraíso de los alergenos).

Un besote.

[Dra. Graciela]

Desde ya, un microorganismo anaerobio podría necesitar otros antibióticos que no se han testeado.

Paraíso de alergenos 
Si, es probable que el ambiente libre de alergenos la haya mantenido sin reacción alérgica, o tal vez sea debido al éxito de las vacunas.
Lo que no te pregunté en su momento sobre lo que la dermatóloga le estaba haciendo (debo haberlo asumido), te lo pregunto ahora: para averiguar a qué alergenos es hipersensible, usó una muestra de suero, o le hizo las aplicaciones intradérmicas? Y luego, hizo preparar vacunas específicas para Titi o usa vacunas genéricas para desensibilizarla? Y por cuánto tiempo te dijo que la desensibilización iba a ser efectiva?

Besos!

[Telma]

Graciela:

Seguimos sumando elementos para llegar a la conclusión de que manejaron esto de la peor manera  ...Todavía estoy esperando que el veterinario internista me explique por que no pidió cultivo anaeróbico.

Me queda pendiente abrir un nuevo tema sobre el granuloma eosinofílico y la alergia de Titi, pero te voy contando:
- La veterinaria usó una muestra de suero.
- Hizo preparar vacunas especificas de acuerdo a lo que encontró en el suero. Te adjunto el resultado de la prueba por si querés verlo.
- Dicen que la desensibilización puede tomar un mínimo de 3-4 meses, pero que a veces se requieren hasta 12-18 meses para que sea efectiva. De esto, yo inferí que un día dejaría de necesitar las inyecciones, y creo haberle entendido eso a su primera dermatóloga, la que me pareció excelente. Sin embargo, en el último control, la nueva dermatóloga me dijo que estos tratamientos son de por vida, es decir, que necesitará las inyecciones de por vida. Me desilusioné mucho cuando me dijo eso, y no creo que sea lo que me dijo la primera, pero, después de todo, es mejor una autovacuna de por vida que prednisolona de por vida.

Un besote.

[Dra. Graciela]

Telma,

Lamentablemente, ni las alergias ni la artrosis se curan. Se pueden tratar, mejorar, controlar los síntomas, pero curar, no. Al menos, no por ahora.
Lo que hacen las inyecciones que le están dando a Titi es sobrecargar el sistema inmunitario con alergenos, de forma que los alergenos se combinen con todos los anticuerpos que Titi ha producido, así estos anticuerpos no pueden unirse a los granulocitos y dar síntomas alérgicos. Pero claro, el efecto no dura para toda la vida, porque estos anticuerpos se vuelven a producir (a menos que se inmunosuprima al paciente, pero ésto no es muy conveniente que digamos). Además, el alérgico atópico tiene la tendencia a volverse alérgico a distintos alergenos a medida que pasa el tiempo.

Bueno, tenés razón, es mucho mejor discutir este tema por separado.

Besos!

[Telma]

Graciela,

Gracias por tus comentarios. Es claro que Tití tendrá siempre algún problema, pobrecita, menos mal que la adopté, te imaginás cómo sería su vida en la calle?

Tití sigue bien, no se raca, no tose, come bien, juega...A veces pienso que si ella tiene neumonía, Chantunette también podría tenerla y yo no saber, dado que desde el 23 de mayo Tití no tiene absolutamente ningún síntoma...
La semana que viene, cuando le hagan la radiografía, me ensenarán a darle las inyecciones, y les preguntaré si ya puedo suspender o reducir aún más la prednisolona.

Creo que recién el mes que viene podré sentarme tranquila a escribir sobre el granuloma y las alergias de Tití... Nino está de vacaciones en la escuela, y sumado eso al trajín con Tití, no me queda mucho tiempo para mí...
Un besote!

[Dra. Graciela]

Así es, Telma, muchas veces encontramos la paradoja de tener un animalito "sano" con análisis horribles. Arruinarles la paz y felicidad que disfrutan ahora para que el análisis dé bien?

No te preocupes, no hay apuro con lo del granuloma, solamente derivó el tema por lo de la prednisolona.
Un besote!
 

[Telma]

Qué gran pregunta, Graciela! Me la hago todo el tiempo...

Te cuento las novedades (malas  ): ayer le hicieron una nueva radiografía a Tití y la encontraron peor. Te adjunto el resumen del veterinario.
A la auscultación, como verás, escuchó ruidos normales. Me dijo que una posibilidad es que la infección esté "encapsulada" y que por eso no lleguen los antibióticos al sitio de infección, que se podría entrar por fuera, con una aguja, pero que es un procedimiento muy riesgoso. Dice confiar más en el cultivo que mostró la E. coli que en la citología ( ), y me dijo que nunca vio nefrotoxicidad con amicacina...También sugirió empezar con clindamicina para tratar otras posibles causas, como toxoplasmosis.

Le dije que a esta altura, después de haber tenido a Tití un mes internada, haber intentado múltiples antibióticos y haber hecho BAL/broncoscopía, quería una segunda opinión. Me sugirió Texas A & M y me dijo que seguramente me indicarían amicacina. Le contesté que si ese fuera el caso, al menos ya serían dos veterinarios haciendo la misma recomendación.

A todo esto, gracias a tu comentario acerca del Dr. August, me puse en contacto con él vía correo electrónico. Me contestó enseguida y muy amablemente que efectivamente atiende pacientes, pero lamentablemente se va de viaje la semana que viene y no volverá a atender hasta septiembre.

Estuve tentada de intentar una última radiografía en donde la estoy atendiendo a ver qué pasa con la clindamicina, pero después pensé que tengo que seguir mi plan inicial y llevarla a otro lado. El lunes le pediré la derivación a Texas A&M.

Respecto a las preguntas que vos me habías sugerido, le pregunté si finalmente Tití era asmática o no, y me contestó que por el momento no hay hallazgos que indiquen que lo es. No quise insistir, pero en alguna radiografía previa se sospechaba asma; él me contestó basado en la radiografía de ayer.
Respecto al pronóstico me dijo que era "fair to guarded". "Fair" porque no tiene ningún síntoma,  "guarded" porque la infección está sin resolver.
También le pregunté por qué no habían hecho cultivo anaeróbico,  y me contestó que es muy difícil hacerlo cuando la muestra se envía a otro laboratorio.

En fin, Graciela, estamos en el casillero de largada... Me gustaría saber qué pensás, aunque creo anticiparlo, y si seguís pensando que lo mejor es llevarla a otro lado. En Texas A&M hay un servicio de medicina interna exclusivamente de felinos.

Muchísimas gracias!!
Besotes.

[Telma]

Graciela,

Te adjunto el informe de la radiografía de ayer (fíjate por favor que abajo te escribí otro mensaje).
Gracias!!

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Me disculpás si me tomo hasta mañana para leer los informes y contestarte? Quiero hacerlo con la debida consideración (aunque creo que ya sabemos lo que pensamos), y ya son casi la 1 de la madrugada, Internet acá está lentísimo, estoy engripada y realmente necesito ir a descansar.
Un besote.
 

[Dra. Graciela]

Hola Telma, leí los informes, y además releí todos tus mensajes desde que Titi quedó internada.
No hacen más que contradecirse, y es como para volverse locos!

Toxoplasmosis, sí, es una posible causa de patrón intersticial pulmonar, como también los hongos que no salieron en la citología... pero cuáles son las probabilidades de que Titi haya contraído Toxoplasmosis en los últimos meses? Si está asintomática, ya no se considera una infección "activa" y por lo tanto sería una infección antigua y estaría igual que millones de personas que dan positivo al test serológico de Toxoplasmosis pero que viven perfectamente sanas y sin enterarse. Solamente sería un problema en caso de inmunosupresión (volvemos a la dosis de corticoides) por cualquier causa.
Antes que me preguntes: si Titi hubiera tenido un infección por Toxoplasma latente, los corticoides podrían haberla reactivado. Pero, fijate que los tratamientos que se hacen en los animales con clindamicina son bastante largos y se dan "hasta que el animal esté asintomático por dos semanas" (cuántas semanas lleva Titi asintomática?). Después de mes y medio de clindamicina, podrían intentar cubrir la histoplasmosis con ketoconazol y así sucesivamente.

Titi está bien. Si hipotéticamente hoy se escapara de tu casa y la encontrara una vecina, la adoptara y la llevara a un veterinario, seguramente la encontrarían "clínicamente sana" y no le indicarían hacerle Rxs. Pensemos cuántos animalitos son reubicados y entregados a familias sin hacerles BALs ni Rxs. Teóricamente, todos podrían tener una "neumonía encapsulada" (??)

Sería, por otro lado, bastante ridículo pensar en una biopsia de pulmón (aunque sea una aspiración por aguja fina) de un animal sano, más viendo los resultados tan patéticos del lavaje que le hicieron.

Si es mejor llevarla a otro lado? No lo sé, me gustaría creer que en otro lado no te van a tener dando vueltas en círculos y si fueran a hacer algo, que al menos tengan un criterio sólido y uniforme para justificarlo.

Si la llevás a otro lado, tal vez sería bueno pedirles que encaren el caso desde el punto de vista del bienestar del animal (ya debería ser una especialidad en sí  misma) y no desde el punto de vista de la alta complejidad.

Besote. 

[Telma]

Hola Graciela!

Cómo estas hoy? Te sentís mejor?

Un millón de gracias por haberte tomado semejante trabajo. Son varias páginas del Foro y un montón de informes, un trabajo de locos!

Tití lleva 8 semanas asintomática. No tose desde el 23 de mayo. Una cosa que me llama la atención es que la tos desapareció luego de una semana de la inyección que su veterinaria de siempre le aplicó (Convenia, "cevocim sodium", que en su página web dice cubrir infecciones de la piel por 14 días). El antibiótico que menos parecería tener algo que ver con el problema de Titi, fue el único que parece haber hecho algo bueno.
La clindamicina se la indicó sólo por 10 días, y quiere volver a chequearla en 10 días. No me parece una conducta muy razonable según lo que me comentás acerca de que es un tratamiento largo.

Ese ejemplo hipotético que das....era justamente lo que te iba a preguntar! Pensaba exactamente eso, Graciela, que si otro veterinario la revisara hoy, diría que está sana. Tal vez Tití tenga este problema desde que la traje a casa en octubre del 2010 y no sabíamos nada!
Pero lo que me da miedo es, por un lado, qué podría pasarle a mediano/largo plazo, con semejante infección (que no puedo descartar por completo que fuera por E.coli) y semejantes desastres radiográficos. Si dejo de tratarla, que podría pasarle??
Lo otro que me preocupa es eso que dice en la radiografía del jueves, de que "hay una progresiva desviación de la silueta cardíaca en el hemitórax derecho". No sé si me estoy alarmando por poco, pero el corazón desplazado a la derecha me parece algo muy serio.

Es cierto que por usar todos los elementos que brinda la alta complejidad se deja de "mirar" realmente al animalito y se olvida que es un ser vivo y no una muestra de BAL o una lámina de radiografía. Y se pierde el "ojo clínico". Pensando esto, y viéndola tan bien a Tití, decidiría dejar de hacerle tratamientos a no ser que volviera a presentar síntomas. Pero por otro lado, tengo miedo de dejarle una bomba de tiempo que estalle en cualquier momento, tal vez cuando yo esté de viaje y no pueda ayudarla. Entonces, si la llevo a otro lado (porque me parece que en la clínica de ahora, estaa todo agotado...) y me proponen repetir el BAL y la broncoscopía, acepto o no?

No sé qué hacer, Graciela....

Un besote.

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Cómo estas hoy? Te sentís mejor?

Gracias por preguntar. Más o menos. Hasta ayer seguía con fiebre, y hoy tuve que salir porque repentinamente falleció el padre de una amiga, quien hasta ayer había estado sano y pasando un lindo domingo en familia. 

Pero lo que me da miedo es, por un lado, qué podría pasarle a mediano/largo plazo, con semejante infección (que no puedo descartar por completo que fuera por E.coli) y semejantes desastres radiográficos. Si dejo de tratarla, que podría pasarle??

Hay todo un abanico de posibilidades, pero se pueden resumir así: a) Podría seguir bien, tal cual como hasta ahora para siempre y b) un día cualquiera agarrarse un enfriamiento o algo que desestabilice sus defensas y empezar a toser o tener fiebre. En el caso b) la llevarías al veterinario y, como jamás se sabrá si la causa sea la misma infección que le estás tratando ahora o debida a un nuevo microbio, todo lo que se ha hecho hasta ahora no tendría valor diagnóstico. Empezarían de nuevo todo desde el principio!
No pienses tanto en el mediano o largo plazo, disfrutala más en el día a día, porque no hay nada que podamos hacer que nos asegure cómo vamos a llegar a la semana que viene, si es que llegamos. Además, no sé si ya lo sabías o lo leíste, si hoy le hicieran una radiografía de tórax al Papa Francisco, saldría desastrosa: le tuvieron que extirpar parte del pulmón derecho debido a una neumonía grave que tuvo en su juventud.

el corazón desplazado a la derecha me parece algo muy serio.

No, supongo que ese desplazamiento debe ser por la consolidación del lóbulo derecho. Por decirlo de una manera, el área colapsada del pulmón queda desinflada, y entonces el corazón se va acomodando en ese lugar...

si la llevo a otro lado (porque me parece que en la clínica de ahora, estaa todo agotado...) y me proponen repetir el BAL y la broncoscopía, acepto o no?

Eso no te lo puedo contestar como Veterinaria porque eso se lo preguntamos a los dueños!
Pero te quisiera dar algunas pautas que a lo mejor te sirven para decidir:
En realidad, depende de lo que vos quieras lograr. Todos esos son estudios que apuntan a lograr muestras para identificar un agente. La identificación del agente permite (a veces) encontrar un medicamento más efectivo, o dar un pronóstico más certero. A veces, aunque se identifique el agente, nada cambia y, de por sí, los estudios, Rxs, etc. no son curativos.
Si el objetivo es la curación, y por curación entendemos la restauración de la salud, busquemos la definición de salud: "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades." (Organización Mundial de la Salud, para humanos. Uso esta definición a propósito no solo porque a las mascotas las consideramos miembros de la familia, sino por la tendencia que tenemos los humanos a vernos reflejados en ellos.). Y a partir de ahí, podemos ver cuán necesarios o convenientes son esos estudios.

Si el objetivo es poder quedarte tranquila en el mediano a largo plazo, vas a tener que evaluar hasta cuánto estás dispuesta a sacrificar su bienestar presente por la ausencia de un problema futuro que nadie puede cuantificar... Vas a tener que tener cuidado, o ponerte un límite, porque hay muchos estudios más para hacer, cada vez más invasivos (ya te mencionaron una biopsia), especialmente si hay veterinarios ávidos de casuística y un seguro que paga, todo a costa del bienestar presente de Titi.

Un besote!