Tos

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Esta mañana temprano leí tus dos mensajes de ayer e hice unas notas para enviártelas más tarde porque tuve que salir. Pero vos misma vas respondiendo con lógica a la mayoría de las cuestiones que nos planteamos.

Nuevamente, te copio lo que había escrito esta mañana:

Una de las cosas que confunden es que en vez de darte un informe de la citologia y de los cultivos te dicen lo que "no hay" en lugar de decirte lo que hay... Si hubiera un informe podríamos hacer una interpretación propia de los resultados. En qué quedó el cultivo de Mycoplasmas y levaduras? Lo hacen todo en un laboratorio propio o lo envían a otro lado?

La falta de células inflamatorias  podria deberse a el efecto antiinflamatorio de la prednisolona. En determinada dosis evita la migración e infiltración de leucocitos hacia la zona en que son necesarios por la agresión microbiana (efecto antiinflamatorio) y en mayor dosis llega a disminuir la cantidad de leucocitos totales, eosinófilos, especialmente los linfocitos a los cuales desintegra, por eso se usa también en casos de leucemias (inmunosupresión).

O también, la falta de células de la inflamación podría deberse a una falta primaria de respuesta de Titi, o a que la muestra fue muy mal manejada, la dejaron fuera de la heladera, se olvidaron de hacer el análisis y cuando fueron a mirar no encontraron nada más que millones de bacterias contaminantes.

Releyendo tus últimos mensajes, creo que ya se están empezando a "cubrir" ("enviamos las muestras al laboratorio enseguida"). Si, de todo lo que suena tanto como excusa, surge que ellos hicieron todo bien, pero las muestras de degradaron porque "es muy común que suceda", entonces ellos fallaron en advertirte que el procedimiento del lavaje tenía un costo/beneficio muy alto (alto costo: material, en estrés para el paciente y para el dueño, beneficio nulo para el paciente o para el diagnóstico) y deberían haberlo postergado.

Pero Telma, no creo que valga la pena discutir esto con ellos ahora que ya está hecho a menos que estés decidida  a iniciar una causa contra ellos.

Una cosa que no puedo dejar de comentarte: si al bajar la prednisolona el organismo de Titi comienza a reaccionar como "tendría que ser", podría levantar temperatura, y hasta la radiografía podría empezar a mostrar mayor infiltración inflamatoria en los bronquios, etc. Entonces, cómo lo van a tomar? Como una mejora (la reacción de un organismo que se está defendiendo efectivamente) o como un empeoramiento (tampoco funciona la doxiciclina, y le tenemos que dar amicacina)?
Te das cuenta de cómo se complica la toma de decisiones por no haber tenido un resultado de muestras en las que uno pueda confiar?

 

[Telma]

Graciela,

Ante todo, muchisimas gracias por todas tus reflexiones, comentarios y consejos. Coincido con vos en, tal como estan ahora presentando las cosas, es cada vez mas obvio que hicieron las cosas mal. Yo no tengo ninguna intencion de iniciarles una causa; tengo toda la energia puesta en ver como hacer para que Titi se cure y me la paso pensando cual seria la mejor opcion.
Es interesante (y preocupante) lo que me advertis respecto a lo que podria pasar ahora que le redujeron la prednisolona. Ahora, te pregunto, siendo que esta semana recibio tan solo 2.5 mg menos que las semanas anteriores, y que mañana le haran la radiografía, podria atribuirse un "empeoramiento" a una reduccion de la dosis de prednisolona? Que pensas, es entonces mejor seguir con la dosis que tenia antes?

Pense que tal vez lo mejor es no seguir en esta clinica y llevarla a la otra donde te comente que le hicieron la radioterapia a Chantunette, pero quien me dice que ahi van a saber llevarla mejor? No se que hacer, Graciela, me siento perdida.
Si vos tuvieras la posibilidad de tener a Titi frente a vos, y pudieras revisarla y tenerla como tu paciente, que me indicarias hacer? Repetir el lavado? Seguir con los dos antibioticos que esta recibiendo ahora e ir chequeando? Dejarla sin ninguno y ver como evoluciona?

Un besote.

[Dra. Graciela]

podria atribuirse un "empeoramiento" a una reduccion de la dosis de prednisolona? Que pensas, es entonces mejor seguir con la dosis que tenia antes?

No lo sé Telma, y no hay forma de saberlo, porque es una posibilidad basada en una posibilidad, basada, a su vez, en una incertidumbre.
Creo, sin embargo, que sería mejor ir bajándole la prednisona de cualquier forma, pero muy de a poco. No sé a qué dosis el efecto antiinflamatorio va a desaparecer, porque eso es individual en cada animal y tampoco sé, si el efecto antiinflamatorio desapareciera, si su organismo se va a recuperar tan pronto como para que haya un cambio visible en la radiografía y atribuible a una infiltración inflamatoria mayor. Por eso es que te planteaba lo anterior: estamos dando palazos en la oscuridad a ver si de casualidad alguno grita y podemos saber quién es.

Si vos tuvieras la posibilidad de tener a Titi frente a vos, y pudieras revisarla y tenerla como tu paciente, que me indicarias hacer?

Si Titi fuera mi paciente y si pudiera revisarla, te aconsejaría en base a lo que encuentrara en el examen clínico. No podría decirte exactamente qué, pero en un examen directo del animal hay "algo" que indica si éste está saludable, o si está sufriendo, si tiene más o menos deseos de vivir, etc. 
Pero si Titi fuera mi gata, trataría de llevármela a casa en primer lugar, conseguir informes de todos los análisis, copias de la Rxs (o escaneos), etc., que le han hecho y solamente pensar en volver a llevarla a otra clínica, con todos los antecedentes, si veo que empeora o le sube fiebre (1). El Febendazol lo terminaría mañana, creo. Terminar con la Doxiciclina cuando se cumpla el curso originalmente indicado o si aparece diarrea (recordemos que se a estába dando solamente por las dudas de que hubiera Mycoplasmas - en qué quedó ese cultivo? Dio positivo o negativo? Porque si dio negativo no vale la pena seguir con la Doxiciclina, no?)
Y, si, ver cómo evoluciona una vez que esté en tu casa y le vayan retirando todo el cóctel de medicacion que estuvo recibiendo. Ya que Titi está aparentemente bien, y si es que se mantiene así, me gustaría poder hacer un borrón y cuenta nueva, dejarla descansar, que vuelva a ser "ella misma", y luego tomar todo a partir de ahí.

(1) El mejor internista felino que tenés es, creo, el Dr. August, de la Universidad A&M de Texas. Hace muuuuchos años asistí a una serie de conferencias que dio en el Golden Center de Buenos Aires. No tengo idea si atiende de forma particular o cómo hacer para llevarle el paciente.
Pero sea cual fuere el nuevo profesional que la vea, si Titi no mejora, estoy casi segura que le van a volver a pedir análisis, y hasta un nuevo lavado bronquial para obtener nuevas muestras.

[Telma]

Graciela:

No se bien por que, tu mensaje me dio algo de alivio. Creo que en medio de mi angustia, impotencia y te diria que por momentos hasta desesperacion (porque me pregunto si un dia esto terminara, o si una cosa llevara a otra y por querer curarla, termine arruinandola...), me permitiste parar, respirar profundo, y pensar en ese "borron y cuenta nueva".
Estoy muy ansiosa por ver como reacciona cuando llegue a casa. Llegara el fin de semana, que es el momento donde ella suele estar mas estresada porque estan mi marido y mi hijo (a quienes tiene miedo, por distintos motivos). Pero igual podra encontrar sus rinconcitos de siempre y muchisimos mimos mios que espero vayan devolviendome mi Titi de siempre.
Respecto al cultivo de mycoplasma y levaduras, no volvieron a decirme nada. Volvere a preguntar. Una vez en Houston, insistire para tener copia de todo.
Hoy seria el dia 4 de febendazole; el veterinario me dijo que iba a darle un total de 10 dias. Cuando decis que lo terminaria mañana, es porque no te acordas, o porque pensas que 5 dias son suficientes?
Estuve buscando al Dr.August por internet, y encontre su correo electronico. En Texas A&M, atienden pacientes (residentes que discuten el caso con veterinarios de planta), pero no se si el supervisa. Le escribire si Titi no mejora despues de varios dias.

En casa no podre tomarle la temperatura, es imposible para mi. Pero seguramente querran chequearla en una semana, y tomarle una nueva radiografia.
Te contare mañana como me recibio y como estuvo en casa. Al menos, mañana a la noche, podra venir a ronronear a mi cama.
Mil gracias por todo, por los comentarios, ideas, sugerencias, sos un ángel.

 

[Dra. Graciela]

Cuando decis que lo terminaria mañana, es porque no te acordas, o porque pensas que 5 dias son suficientes?

No. Me confundí yo. 

Si no podés tomarle la temperatura, al menos vas a poder observarla si tose, si se presenta decaída o inapetente. Al fin y al cabo, a los hijos uno solamente les toma la temperatura cuando los nota distintos, ojitos brillosos, etc... A eso me refiero: darle la oportunidad de que viva un respiro de tanta manipulación, siempre y cuando la notes bien.

Espero que tengan todos un buen viaje y un buen reencuentro!

[Telma]

Graciela,

Me acaban de informar que la radiografia mostro que empeoro. Sin palabras. Vuelven a darle enrofloxacina y siguen con doxiciclina.
Maniana te cuento, si es que la puedo buscar, porque ahora me dicen que podre hacerlo hasta las 14 hs y a esa hora recien estare volviendo del aeropuerto.
Un besote.

[Dra. Graciela]

  Parece una pesadilla ... 

[Telma]

Graciela:

Es una pesadilla. Ayer te escribí muy rápido porque era medianoche en Francia y teníamos que dormir porque hoy tomábamos el vuelo temprano. No llegué a decirte que les pedí que no empezaran de nuevo con la enrofloxacina; me parecía descabellado y poco serio volver a darle un antibiótico que habían suspendido 3-4 días antes, sin ningún fundamento válido.

Hoy la fui a buscar, te juro que temblaba hasta que no la vi, tenia miedo de algo feo. El reencuentro fue emocionante, me "habló" todo el viaje con un maullido que nunca le había escuchado, con ojos muy tranquilos, segura de que volvía a casa. Parecía querer contarme su tristeza de todo este tiempo y su felicidad de que la hubiera rescatado. Cuando llegamos, tal como había previsto, mi casa no era el lugar más tranquilo....así que comió un poquito y fue a esconderse abajo de mi cama. Ahí la dejé, tranquila, para que se recupere.

Ahora le tengo que dar febendazole y doxiciclina. Cuando ayer hablé por teléfono (llamé enfurecida por la noticia de la enrofloxacina y porque no sabía si iba a poder ir a buscarla hoy), me dijeron que el cultivo había dado negativo para mycoplasma. Le pregunté entonces a la médica residente para qué le daban un antibiótico que le habían dado por las dudas que tuviera mycoplasma....Me contestó "para cubrir otras posibles bacterias". "Pero si en el cultivo encontraron sólo E.coli!!!", le dije, al borde del ataque de nervios...Me contestó que igual podría haber otras bacterias causando la neumonía....Sin palabras.
Que hago, Graciela, se la doy?? 

Tengo copia de todas las radiografías, del cultivo y la citología. Te mandaré todo en un rato. Desde ya te agradezco infinitamente si pudieras leerlo.

Te mando un besote.

[Telma]

Graciela:

Te mandé las copias a tu correo porque superan el tamaño máximo.
Millones y millones de gracias!!!!
Un beso.

[Dra. Graciela]

Qué alegría, Telma, tenerla de nuevo en tu casa!
Hoy estuve todo el día sin internet, y ahora vuelve por dos minutos y se corta.
Voy a tratar de ver los archivos que me enviaste, pero por las dudas te mando esta nota para que sepas que pude leer tus mensajes de ayer.
Un besote.

[Telma]

Gracias, Graciela!!
Ya conocés lo ansiosa que soy....
Titi está como siempre; si no sabés toda la historia, es imposible pensar que esté enferma. Ayer durmió toda la noche acurrucada conmigo  .
Un besote.

[Telma]

Graciela:

No sé si son mis miedos, o si Titi por fin logra relajarse, pero esta noche la noto algo distinta que antes de la internación.
Después de haberte escrito que estaba como siempre, vino la técnica a darle los dos antibióticos. A la mañana le di yo la doxiciclina, sin problemas, pero ya había quedado con la técnica para la noche, y además tenia un antibiótico más para darle, y entonces no le dije que no viniera. Le costó mucho darle el febendazole, te diría que la mitad se fue al piso...y le mantuvo el hocico cerrado para ver si tragaba.
Como te decía, a la noche Titi estuvo un poco menos "conectada" conmigo, como más cansada. Estuvo cerca mío, pero se dormía en vez de acercarse como hace siempre. El problema es que si respira rápido, pienso que se esta complicando la neumonía, y si respira lento, tengo miedo de que le pase algo de forma inminente...
Pero de pronto, intercalando con estos momentos de mucho reposo, se empieza a limpiar enérgicamente, o se levanta con muchas ganas para pedirme comida, o se interesa en un juguete (si bien hasta ahora no corrió jugando por todo el living como lo hacia antes de la internación).
Es como si en estos 25 días hubiera "madurado", hubiera dejado de ser cachorra para convertirse definitivamente en adulta, como si ahora aceptara cosas que antes no (nunca antes le había dado un medicamento tan fácilmente, está como más dócil), se acerca un poco más a mi marido, cuando antes le huía.
Por eso es que no sé si los cambios que estoy notando son solamente de comportamiento, producto del miedo y el estrés de todos estos días, o si indican que no se siente bien como antes. Es decir, más elementos para mi pesadilla....

Respecto a los estudios que te mandé, hay dos cosas que me llamaron la atención. En el cultivo, no mencionan solamente el imipenem y la amicacina para tratar la E.coli, el cloranfenicol también aparece como "sensible" y "trimethoprim-sulfa" aparece como intermedio. Desconozco por completo si estos dos antibióticos tienen los mismos efectos nefrótoxicos de la amicacina, pero me llama la atención que no me los hayan mencionado.
Lo otro que noté es que la muestra para la citología se describe como "clara, incolora". En un buen articulo donde encontré una muy buena explicación sobre el lavado bronquial (http://www.trudellmed.com/sites/trudellmed.com/files/pdf/animalhealth/kat_article08.pdf ), refiriéndose a la muestra, dice "fluid should be slightly cloudy (celular) and frothy (denoting the presence of surfactant)", lo que me hace pensar que la muestra no servía a priori, más allá de cómo haya sido conservada o en cuanto tiempo la hayan empezado a analizar.

Por ultimo, me llamó la atención que tenga "spondylosis deformans", con tan sólo 3 años. Pobre Titi, no pega una.

Te mando un beso grande.

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Mirá, yo creo que Titi pasó por momentos traumátios o, mejor dicho, de sufrimiento. ahora, los cambios de comportamiento, esa maduración que me describís, corresponden a los de un animalito "sufrido" y menos malcriado. Pero siendo que ya está en casa, no puede ser tan malo que ya no sienta pánico de Nino o de Jerome

El cloranfenicol aparece como de sensibilidad "intermedia" y trimetoprim/sulfametoxasol es imposible de dárselo a los gatos (por alguna razón, no la tragan). Pero más me llama la atención que insistan en la enrofloxacina y la tetraciclina, que el antibiograma da como "resistentes". Sería cuestión de preguntarles por qué continúan con dos antibióticos que no son efectivos... pero me parece bastante obvio que ellos no creen en esos resultados. Cuando dicen que Titi mostró una mejora clínica luego de la doxiciclina, no me dicen qué síntomas son los que mejoraron. La temperatura de 103, siendo un hallazgo único, para mí no es síntoma porque los gatos estresados pueden elevar la temperatura (estamos hablando de medio grado F!)
La citología no mostró células de las vía aéreas, pero sí mostró algunas células epiteliales. Está bien, no pudieron llegar muy profundo con el broncoscopio, pero la verdad es que ni siquiera llegaron a los bronquios mayores (sólo hasta la carina, que es donde se divide la tráquea en dos). Opino que un veterinario que haya usado su borncoscopio debería saber ANTES de meterlo en un animal hasta dónde va a poder llegar, para eso tenían las radiografías...pero bueno, ya está hecho. Como dijimos antes, un desperdicio y una anestesia general al divino botón.

El tema es que quedan muchas preguntas en el aire: principalmente, cuál es el diagnóstico etiológico de la neumonía. Si te dicen que es la E. Coli, la pregunta es porqué la tratan con dos antibióticos a los que el antibiograma dio resistentes, y para qué darle febendazole(*). Y si no es la E. Coli, entonces cuál fue el beneficio de hacer esa broncoscopía en la que ni siquiera llegaron a ver si existía un tapón mucoso para el lóbulo colapsado.
Finalmente, Titi ¿es asmática o no? Al darle el alta, Titi salió mejor o peor de como entró en la clínica? Y, fundamentalmente, cuál es el pronóstico?

La tuvieron casi un mes! y, como vos me dijiste, nunca te negaste a nada.
(*) Por qué razón se habrían deteriorado los huevos de parásitos en la muestra? Son mucho más resistentes que las células, ya que su ciclo hace que luego se traguen y resistan los jugos digestivos.

La otra cuestón, más difícil, es cómo se sigue de ahora en más. No quiero adelantarme, pero aunque Titi esté bien clínicamente, si no mejoran las radiografías, te van a proponer darle amicacina o realizarle un nuevo lavaje. De ahí que tanto me gustaría que pusieran por escrito cuál fue el beneficio del lavado que le realizaron (o de reconocer que no lo hubo) y del cultivo, cuyos resultados no están tomando "en serio".
No me malentiendas: no es que quiera darle amicacina, todo lo contrario! Solamente el hecho de que no se la estén dando y que sigan con los otros antibióticos me da la pauta de que ellos mismos no creen que esos resultados se corresponden con el cuadro de Titi.

Más tarde voy a ver el link que me mandaste sobre las muestras de lavado bronquial.

 

[Telma]

Hola Graciela!

Muchísimas gracias por haber leído los interminables estudios que te mandé!
Por supuesto que es bueno que Titi este más tranquila y tenga menos miedo de Jerome y de Nino!

Me aclarás lo de los otros antibióticos que aparecen en el cultivo. Enrofloxacina no recibe desde el 27/6, quisieron volver a dársela después de la ultima radiografía pero me negué. La doxiciclina la tiene indicada "hasta nueva orden". Yo creo que cuando hablan de la mejoría clínica luego de la doxiciclina, se refieren en realidad a la mejoría observada en la radiografía, porque para ese entonces Titi ya no presentaba ningún síntoma.
Todas las preguntas que enumerás, creo que seguirán quedando en el aire. Nunca me saben responder ninguna con un mínimo de lógica.
Hoy estuve analizando la factura (interminable) con los gastos, y me surgieron más preguntas: a los 2 días de internada, le dieron "maropitant citrate", un antiemético inyectable. Nunca me informaron que había tenido vómitos...
Vi también que facturaron cultivo aeróbico; y el anaeróbico, lo hicieron??

Estaba esperando tu respuesta para contestarme yo misma una pregunta....qué hago, la llevo el viernes a que le hagan una nueva radiografía? O veo ya mismo a otro especialista? Si el viernes resulta que empeoró, y me proponen un lavado bronquial, no aceptaré, prefiero que se lo hagan en otro lado. Y si me proponen amicacina, tampoco aceptaré, quiero creer en un cultivo antes de poner en riesgo a Titi para una insuficiencia renal.
Entonces, creo que la llevaré para tener una ultima radiografía, con el febendazole ya terminado, y a una semana de haber vuelto a casa. Si la encuentran mejor, seguiré; y si no, consultaré a otro internista. Qué pensás?
Un beso enorme.

[Dra. Graciela]

Enrofloxacina no recibe desde el 27/6, quisieron volver a dársela después de la ultima radiografía pero me negué. La doxiciclina la tiene indicada "hasta nueva orden"

Si, lo que me obsesiona es que indicaron volver a un antibiótico que, no solo ya habían probado y abandonado (me acuerdo que primero le habían agregado amoxicilina), sino que está entre los resistidos por la cepa de E.coli... ?  ... y sigue siendo un antibiotico no compatible con tetraciclinas. Es como que le doy vueltas en la cabeza, pero no llego a imaginarme cómo llegan a esto. No lo entiendo.

Entonces, creo que la llevaré para tener una ultima radiografía, con el febendazole ya terminado, y a una semana de haber vuelto a casa. Si la encuentran mejor, seguiré; y si no, consultaré a otro internista. Qué pensás?

Tu decisión me parece muy bien y, fundamentalmente, lógica.