Tos

[Telma]

Hola Graciela,

Quisiera contarte algo que me llama la atención, y me preocupa, de Tití. Hace un tiempo noté que tose; al principio pensaba que eran bolas de pelo, pero después observé que nunca expulsa ninguna. La tos suena como cuando un humano tiene algo de catarro, y dura unos pocos segundos. No es constante, pero la escucho casi todos los días, y me parecería que es sobre todo cuando está en mi cama (leí que esto suele suceder a los gatos con asma).
Otra cosa que suele pasarle es que, a veces, cuando la llevo en el auto, jadea, igual que un perro. Me asusta mucho cuando pasa esto.
Pero la mayor parte del tiempo, está muy bien. No se agita cuando corre y se la ve muy bien.
Supongo que tendré que llevarla a la veterinario en algún momento por esto, pero te parece que es urgente? Y qué estudios deberían hacerle para llegar a un diagnostico, si lo hubiera? Mi gran problema es que le perdí totalmente la confianza a su veterinaria, y no sé si ver a otro será mejor.
Tití tiene 3 años, no sé exactamente desde hace cuánto tiempo le pasa esto, pero diría que algunos meses.
Una vez más, gracias por tu ayuda!
Un beso.

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

No creo que sea urgente, porque ya hace un tiempo que lo venías notando y porque a Tití se la nota bien: Habría que comprobarlo, pero presumo, por lo anterior, que fiebre no tiene, por lo tanto no estaríamos frente a un problema infeccioso, febril y contagioso. Tampoco creo que sea una congestión pulmonar por insuficiencia cardíaca, ya que no se agita. Tampoco notás que tenga una disnea grave, que se ponga pálida o azul.

Que jadee cuando va en el auto, yo lo atribuiría a un poco de stress. A la mayoría de los gatos no les gusta viajar en auto (aunque se acostumbren) porque la aceleración/desaceleración y los cambios de dirección les pasan estímulos de posición y equilibrio que no coinciden con los movimientos de sus propios miembros. No quiero decir que exactamente se mareen, pero el sistema nervioso que es tan finamente sintonizado en el gato se siente bastante confundido.

Pero en cuanto a la tos, si, podríamos pensar en un asma felino pero vos oís más un "catarro", como líquido o secreción que se mueve en el árbol bronquial más que un silbido o dificultad en el pasaje del aire y, además, ella ya está tomando corticoides. Sin embargo, habría que preguntarse si los síntomas aparecieron más o menos cuando empezaste con las vacunas contra la alergia? Y, antes de bajar la dosis de cortisona, habías notado que tosiera? (Se dice que el asma felino tiene una base alérgica, y justamente Titi está siendo tratada por el granuloma eosinofílico que hoy se considera de base alérgica. Si bien el asma respondería a alergenos inhalados y no a los inyectables, se podría teorizar que el sistema inmune, que actúa colaborativamente, en "cascada" y como bola de nieve podría estar implicado en una respuesta exagerada hoy cutánea (el granuloma) y mañana respiratoria (el asma). Pero te lo pongo todo entre paréntesis porque es una especulación.)

El diagnóstico de asma pasa más que nada por descartar otras causas, por lo tanto, habría que comenzar por un examen clínico general, y de ahí pedir los análisis que sean necesarios. Por supuesto, primero tratá de descartar que no haya causas ambientales que la estén afectando: aerosoles, sustancias volátiles, polvos en suspensión, humo, etc., etc.
Habría que hacerle un análisis coproparasitológico (en materia fecal, buscar huevos de parásitos: algunos viven en los pulmones, y otros tiene larvas que migran a través de los pulmones y provocan catarro leve o esporádico). Y yo no descartaría una Rx de tórax.

Un beso,

[Telma]

Hola Graciela,

Muchísimas gracias por tu explicación y tus consejos!!
La verdad, me cuesta recordar cuándo empezó a toser, porque por mucho tiempo no le di importancia pensando que podrían ser bolas de pelo. No creo que haya causas ambientales que la estén afectando, o al menos los factores ambientales en casa y en el jardín no han cambiado desde que ella vive con nosotros. Podría ser que la tos haya empezado después de haber empezado las vacunas por la alergia, pero no estoy totalmente segura.
Lo que más me preocupa es el tema de los parásitos. Acá se les da a perros y gatos una medicación tópica mensual contra los "heartworms", desconozco el nombre correcto en español. Son parásitos que llegan al corazón del animalito a través de la picadura de mosquitos infectados. Tití recibió siempre este medicamento desde que está en casa, pero si se hubiera enfermado antes, durante los 10-12 meses que vivió en la calle?
Creo que el mes que viene me voy de viaje, pero cuando vuelva le haré hacer la radiografía de tórax y el coproparasitológico que me aconsejas. Y antes de irme, le toca el control con la dermatóloga, se lo comentare también.
Mientras tanto, estoy registrando hora, lugar y duración de la tos, para tener más datos el día de la consulta.
Te mantengo al tanto.
Un besote!

[Dra. Graciela]

A los "heartworms" acá les decimos "gusanos del corazón" (Dirofilaria), cuyos adultos viven en las cámaras cardíacas y las larvas en el torrente sanguíneo. Lo peor es que sí, lo transmiten los mosquitos y se pueden transmitir al ser humano.     También hay "Lung worms"(Capillaria, Aelurostrongylus, etc.).
No creo que tengas problemas si está recibiendo medicación preventiva. Si ya hubiera estado contagiada, entonces tendría gusanos adultos en el corazón, lo cual, a la corta o a la larga le producirían una insuficiencia cardíaca. Pero hasta ahora no presenta esos síntomas, no? Solamente tos productiva, sin edemas, ni agitación, ni nada. La radiografía de tórax va a mostrar si el corazón está agrandado, o si existe congestión pulmonar, de los vasos, o engrosamiento de la mucosa de los bronquios. Generalmente, en casos de gusano del corazón, se afecta más el lado derecho del corazón que el izquierdo. Y el análisis de materia fecal, mostrará si hay huevos de "lungworms", o de Áscaris, cuyas larvas migran a través del hígado y del pulmón, producen irritación, se expectoran y cuando el gato traga la secreción, llegan de nuevo al intestino donde completan su maduración y empiezan a poner huevos.

El asma, más que con tos y catarro, aparece como una constricción bronquial con un "silbido" o sibilancia y disnea. (El término "catarro" lo usamos para la secreción mucosa, que en el caso de tos llamamos "flemas". Por eso hay tos seca, sin secreciones, que es áspera, y tos productiva, en la que se mueven las secreciones y finalmente se expectoran. Disnea significa dificultad para respirar.)

Si, contame cómo sigue.
 

[Telma]

Graciela,

Tití no tiene ninguno de los otros síntomas que mencionás. Corre como loca cuando juega y no presenta disnea. Nunca se agita (sólo parece agitada cuando va en el auto, cuando jadea, y ni siquiera es todas las veces) ni tiene edema.
Le hicieron un coproparasitológico en noviembre, olvidé decirte, y dio negativo. Supongo que la habrán testeado para áscaris  .
La tos, por el momento, es unas dos veces por día nada más, y tose unas 10-20 veces y después está perfecta.
Espero que no tenga nada serio...
Besitos!

[Telma]

Hola Graciela,

Hoy llevé a Tití a la veterinaria. Paso a contarte qué pasó...
Al auscultarla, escuchó ruidos pulmonares aumentados, por lo que le hizo una radiografía. Te transcribo lo que vio en la radiografía porque no quiero equivocarme en la traducción: "Increased interstitial pattern throughout lungs, area of increased density on right side, cranial to heart".
Me dijo que esa imagen podría corresponder a líquido, por lo cual era conveniente hacer una ecografía.
La ecografía informó: "viewed area cranial to heart on right side, no fluid noted, may be fat or inflammation".
Me dijo que ella sospechaba asma, si bien no descartaba patología pulmonar y/o cardíaca, y que tendría que aumentarle la dosis de prednisona de 5 m dos veces por semana a 5 mg dos veces por día. Esto me preocupó mucho, porque si aumentamos los corticoides, nunca sabremos si el problema de piel está resuelto. Va a estar eternamente con inyecciones por la alergia? Además, es volver al principio, con dosis altas de corticoides, aumento de peso, no me parecía lo mejor sin antes estar seguros del diagnóstico.
Le pregunté si no era más adecuado investigar si había enfermedad cardiopulmonar, antes de dar por sentado un diagnóstico de asma y darle semejante cantidad de corticoides de nuevo. Entonces me sugirió (creo, a esta altura yo ya estaba aturdida) una ecografía cardiaca, y finalmente la derivó a un médico interno, el mismo que atiende a Chantunette y en la misma clínica donde Tití se atiende por la alergia.
Más allá de todo esto, le dio una dosis de antibiótico porque, en vez de asma, podría ser una infección...

Tengo turno para el 29/5 con el interno. Veremos qué pasa. La verdad, estoy bastante angustiada con los posibles diagnósticos. Tan jovencita y con tantos problemas, pobre Tití!

Como siempre, agradezco tu opinión y te agradezco desde ya.
Un besote.

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Hiciste bien en llevarla. El otro día leí (o soñé) que me contabas que la tos se había incrementado, pero luego no pude encontrar el mensaje para respondértelo.

"Increased interstitial pattern throughout lungs, area of increased density on right side, cranial to heart" >
Opacidad incrementada en toda el área pulmonar con patrón intersticial. Un área de mayor densidad del lado derecho, craneal al corazón.

Mi opinión es que fue una buena idea derivarla a un internista. La radiografía no es para nada concluyente - patrón intersticial se puede encontrar en una congestión pulmonar por cardiopatía o neumonitis hasta en un linfoma/leucemia, etc., es decir, es inespecífico y puede ser un estadío de un proceso que luego dé otra imagen. Pero sumado al hecho de que la tos vaya incrementándose y que se escuchen ruidos anormales, quiere decir "algo" hay.

Bueno, lo principal es no asustarte, porque más que referirte al internista por la hipotética gravedad del problema de Tití es por la incapacidad de arribar a un diagnóstico a partir de la placa y de los síntomas. Además, cómo no vas a estar confundida: la veterinaria piensa que hay liquido en el pulmón, pide ecografía y no encuentra líquido, entonces sospecha asma, no descarta cardiopatía o neumopatía, pero te la medica por si es una infección (!!!!?) Yo también estaría confundida. Tal vez hubiera sido mejor decirte que por ahora no sabemos qué tiene, pero ante la posibilidad de que se trate de una infección vamos a ir dándole un antibiótico hasta que la vea el internista para diagnosticarla definitivamente.

Supongo que el internista va a diagnosticar por exclusión, siendo lo primero descartar una infección y una cardiopatía o congestión pulmonar cardiogénica, y luego también una enfermedad neoplásica. También habría que poner en la balanza el hecho de que Tití estuvo tomando corticoides a altas dosis, especialmente cuando los recibía por vía inyectable lo cual, lamentablemente, predispone a todo lo que estamos tratando de diagnosticar: infecciones, mayor gasto cardíaco, disminución de la vigilancia inmunológica, etc. Por lo tanto primero hay que diagnosticarla bien!

No quiero arriesgarme a la adivinanza, pero me inclinaría a pensar que no es tan probable un problema cardíaco: habitualmente, antes de llegar a la congestión pulmonar, se nota un aumento de la imagen cardíaca en la Rx, hay síntomas de intolerancia al ejercicio, etc. y Tití no presentó nada de eso, según lo que me comentaste hace unos días. Además, normalmente la congestión y edemas cardiogénicos se observan en la Rx primero en la zona hiliar o encima del corazón. Pero ya veremos qué te dice el especialista el 29.

Un besote.
 

[Telma]

Graciela,

Gracias por contestar tan rápido.
No es que la tos se haya incrementado, lo que pasó (el domingo) fue que tosió una 10 veces pero con media lengua afuera, cosa que me asustó muchísimo. Pero sigue tosiendo poco; la mayoría de los días, nada, y, como te dije, son entre 5 y 15 toses y después está perfecta.
Tratando de recordar cuándo empezó a toser, en diciembre ya tenía estas toses esporádicas. Por qué tardé tanto en hacerla ver? Porque por mucho tiempo pensé que serían bolas de pelo, que tal vez eliminaría en mi ausencia, y porque no quería estresarla más. Desde fines de agosto la llevo una vez por semana para sus inyecciones.
Creo que mis consultas con esta veterinaria están llegando a su fin. Cada vez le pierdo más confianza.
La verdad, que sí, tengo miedo, Graciela. Los posibles diagnósticos que me nombrás me suenan uno peor que el otro. Todos estos efectos de altas dosis de corticoides que mencionás (infecciones, mayor gasto cardíaco, disminución de la vigilancia inmunológica) son reversibles con el tiempo? Pensar que hoy la veterinaria le quería volver a aumentar la dosis!!
Con todo esto que te cuento, podría tener algo que no fuera grave? No sé cómo voy a aguantar hasta el 29!
Un besote.

[Dra. Graciela]

 Si, claro. Los efectos de los corticoides son reversibles, pero lo que quiero decir es que mientras estaba prácticamente inmunosuprimida pudo haber contraído una infección, por ejemplo. Entonces, todo eso hay que tenerlo en cuenta.
 
En cuanto a los diagnósticos que te menciono, seguro te suenan horribles. Disculpame, no quiero aumentar tu angustia. Pero lo que pasa es que la forma de pensar de los médicos es así: cuáles son todas las enfermedades que pueden producir estos síntomas? Habrá unas unas 10, 15 ó 20. Bueno, cuáles son las más graves y que requieren intervenir más rápida y enérgicamente? Porque esas son las que hay que concentrarse en descartar o en diagnosticar ya mismo... entonces, para nosotros es instintivo pensar primero en lo "peor", ya que para todo lo demás siempre hay tiempo! Al escribirte es como si pensara en voz alta, y en realidad tendría que tener más cuidado.

Cuando decís que tosió unas 10 veces, querés decir que tosió en 10 ocasiones en el día, o que tosió una vez con 10 "golpes" de tos? (A lo mejor te entendí mal, pero como te decía, no volví a encontrar el mensaje para releerlo y contestarte)
Y, la tos es seca o productiva? Al final del acceso de tos, no notás si traga flema y ahí es como que el acceso de tos termina?

Hasta el 29, tratá de aguantar pensando que mientras vos sufrís de antemano por lo que podría ser, ella pasa la mayor parte del día como si nada, perfecta y disfrutando la vida.
 

[Telma]

Graciela,

Vos hacés muy bien en decirme todo tal como lo vas pensando! Pero pensaba, para apaciguar la angustia, si no habría una posibilidad de que tuviera algo simple...
Creo que me expresé mal cuando te hablaba de la cantidad de veces que tosió. Cuando digo que tose 10 veces quiero decir 10 "golpes" de tos, no 10 veces en el día. Es por eso que no me parecía algo serio. Diría que la tos es productiva; sí, me da la impresión de que traga algo cuando termina de toser. Qué podrían estar indicando estas dos cosas?
Disculpame tantas preguntas, Graciela! Pero es que la veo tan bien, tan juguetona y tan feliz, que me cuesta creer que pueda tener algo grave.
Trataré de tranquilizarme y seguir disfrutando de su cariño y de su compañía. Cada noche, duerme acurrucada a mí.
Un beso grandote.

[Dra. Graciela]

Hola Telma!

Lo que pasa es que el "patrón intersticial" indica una enfermedad del parénquima pulmonar - y el estado clínico de Tití, por el contrario, muestra un animalito "sano", alegre, sin fiebre. Una tos productiva es típica de una bronquitis, o de otra enfermedad inflamatoria de las vías aéreas. Por lo tanto podría haber una infección.. pero ella no presenta signos como fiebre, decaimiento, etc., y además en la Rx se esperaría un patrón bronquial, con las paredes bronquiales engrosadas por la inflamación.
Asma, sí, puede presentarse con tos y sin fiebre, pero también hay disnea y sonidos sibilantes. Sería bueno saber qué sonidos escuchó la médica cuando te pidió la radiografía: hay sonidos como de silbido porque el aire debe pasar por un conducto más angosto, hay sonidos de líquido en los alvéolos y hay sonidos de líquido espeso que se mueve en los bronquios. En casos de asma la Rx muestra como rosquitas oscuras, que corresponden a las áreas en las que el aire queda atrapado por la constricción del bronquio. En la Rx de Titi, nada de eso... Y de lo que desconfío bastante es que muchas cosas terminan siendo diagnosticadas como "asma".
Entonces, al igual que en muchos otros casos, hay que seguir investigando, porque es un rompecabezas al que le faltan piezas.

Algo simple? A ver... Podría ser una infección por un microorganismo no muy patógeno o agresivo que se haya "agrandado" cuando Titi estaba con altas dosis de corticoides. Podría ser que por eso su organismo no hubiera producido una inflamación lo suficientemente importante como para liberarla del intruso. Podemos estar teniendo, ahora que se le bajaron los corticoides y se la está tratando de desensibilizar, una reacción localizada en el pulmón, no lo suficientemente aguda como para que se la note enferma, pero lo suficiente como para que genere una inflamación en el tejido del pulmón que de un patrón intersticial, con una leve secreción que se acumula, se ausculta y ella elimina en forma de tos esporádica. Podría ser que a esta altura, sea la reacción del organismo más que la presencia del microorganismo la que esté molestando... Pero lo que no sé es si el diagnóstico y tratamiento de esto sea simple!  Tengo la sospecha de que muchos casos así terminan siendo diagnosticados primariamente como asmas o bronquitis crónicas, EPOC, etc., y se los trata con cortisona/antibióticos para controlar por un lado la reacción del organismo y al microbio por el otro.

Así que ir al internista y hacerle todos los análisis necesarios para descartar infecciones, parásitos, cardiopatías, etc., etc., es el primer paso para llegar a diagnosticar lo que realmente le pasa antes de medicarla y meter la pata.

Un besote!
 

[Telma]

Graciela,

Mil gracias por todo el tiempo que te tomás para explicarme las cosas. Ojalá la veterinaria de Tití se tomara la décima parte de ese tiempo para escucharme y explicarme! Por qué no vivís en Houston?  Claro, los demás miembros del Foro te demandarían en otros lugares del mundo! 

Me aclarás las cosas con tu brillante explicación. Y me das muchos elementos para ir a la consulta con el internista.
Justamente eso que decís -que se terminan tratando como asma muchas enfermedades que no lo son- es lo que iba a pasar si yo aceptaba el tratamiento propuesto por la veterinaria el otro día. Nada de investigar, corticoides y listo! Tití y yo hicimos, y hacemos, muchos esfuerzos para liberarla de los corticoides, y no voy a aceptar así nomás  que vuelva a recibir semejantes dosis de esteroides.

Me pregunto, por otro lado: si finalmente resulta que es asma, y la única molestia que tiene son unos "golpecitos" de tos por día, o cada algunos días, tiene sentido medicarla y exponerla a enfermedades mucho más complicadas, molestas y difíciles de tratar???

Un besote, y mil gracias de nuevo.

[Dra. Graciela]

Vos sabés cómo pienso, Telma. Si son solamente unos golpecitos de tos sin disnea ni angustia y el resto del día está como una reina, entonces yo no la medicaría. Pero sí tendría en cuenta los datos de los análisis para construir una historia que, el día de mañana, puede llegar a ser útil en caso de necesidad.

Besote,

[Telma]

Muchísimas gracias, Graciela. Describiste la situación tal cual es. Pienso exactamente como vos, pero quería estar segura de estar siendo razonable.
Te contaré que encuentra el veterinario internista el 29. Cruzo los dedos!!
Besotes!!

[Telma]

Hola Graciela:

Hoy llevé a Tití al veterinario internista. Tití tiene neumonía. Todavía no lo puedo creer; yo tuve neumonía el año pasado y no podía levantarme de la cama; ella come normalmente, está contenta y muy juguetona.
En la radiografía se ve un lóbulo pulmonar colapsado, y el veterinario no descarta asma. Hoy empezó el tratamiento con enrofloxacina. Le hará otra radiografía el martes, para ver cómo evoluciona la neumonía, y seguirá estudiando el posible asma a la vuelta de mi viaje. Justo ahora tengo que irme...un mes!  . Espero que evolucione favorablemente y no tenga complicaciones. Pobre Tití, debería haberla llevado antes  .
Te adjunto la historia clínica, para que veas los detalles. Te agradecería muchísimo tu opinión.
Un besote.