Carcinoma oral de células escamosas

[Telma]

Querida Graciela,

Con el corazón destrozado, te cuento que a Tití le acaban de diagnosticar un carcinoma de células escamosas  . Es sublingual y se extiende hasta la garganta. El veterinario dice que no hay nada para hacer, y que lo que va a guiar mi decisión de ayudarla para transitar una muerte apacible, será su habilidad para comer.

Tití empezó a bajar de peso en diciembre. Yo, obsesionada con la insuficiencia renal que tanto daño le hizo a Chantunette (mi gatita fallecida hace varios años, para los demás usuarios del Foro), pensé que, ya con 11 años, Tití empezaba a mostrar signos de insuficiencia renal. Pero, no, la función renal resultó ser normal.
Yo veía que, hacía un par de meses, Tití me pedía comida, se acercaba interesada al bol, pero después apenas si comía. Muy injustamente, pensé que lo hacía de mañera.
Fue recién a principios de este mes que me di cuenta de que algo en la boca le molestaba. Pensé en un problema dental. Muy a mi pesar, el veterinario le encontró la masa sublingual el 5 de agosto. El 20/8 le hizo la biopsia, y acá estamos, con esta bomba que se me cayó encima, que me obliga a pensar en una pronta despedida de mi querida amiga.

Como siempre, uno empieza a preguntarse qué falló. El veterinario la vio en febrero y nuevamente el 16 de julio (justamente porque venía bajando de peso). Cómo puede ser que el 16 de julio no haya encontrado la masa? A diferencia de lo que pasaba con Chantunette, confío en el veterinario, y creo que es una persona muy humana, pero pudo habérselo pasado por alto? Sé que es un lugar muy difícil de revisar, pero no debería haber sospechado algo en una gatita que venía bajando tanto de peso? Y si lo hubiera detectado antes (en febrero, en julio) habría cambiado algo? Hacerle limpiezas dentales frecuentes, hubiera ayudado a prevenirlo o a detectarlo precozmente?

Quiero estar segura de haber agotado todas las posibilidades para ayudar a mi Tití, y voy a pedir un turno con un oncólogo el lunes. Leí que hay una droga (toceranib, "targeted chemotherapy", no sé cómo traducirlo en castellano) que puede enlentecer el crecimiento del tumor, o ayudar a que se reduzca. No le haría nada que tuviera severos efectos secundarios, porque mi objetivo es prolongar su vida siempre y cuando sea una vida que ella disfrute vivir. Pero sí intentaría algo que tuviera efectos secundarios leves.

Desde que el veterinario le encontró la masa (el 5/8) hasta la biopsia, logré que aumentara 100 gm, que no es poco para una gatita que pesaba 3.6 kg y había perdido un 25% de su peso. Después de la biopsia, Tití estuvo mucho peor por una semana, y volvió a bajarlos. Ahora su estado es variable: por momentos viene a buscarme, pide comida y come bastante bien, y por otros me parece verla molesta. Es desesperante no saber cuándo es el momento en que ella, si pudiera hablar, me pediría que la ayude a morir en paz  .

Gracias por haber leído este interminable mensaje y por tu opinión, Graciela. Sabés cuánto la valoro.
Un beso 

[Dra. Graciela]

Qué noticia tan triste, Telma!
Quisiera poder contestar todas tus preguntas, pero no va a ser fácil.

Cómo puede ser que el 16 de julio no haya visto la masa? Es raro. Le revisó el interior de la boca en esa oportunidad? Suceden dos cosas: la reproducción de las células cancerosas suele ser exponencial, es decir, la masa crece mucho más rápido en los últimos estadíos que en los primeros. Supongamos que, hipotéticamente, la cantidad de células (y, por ende, el volumen del tumor) se duplican 1 vez por semana. En tres semanas, el tumor habrá aumentado 8 veces su tamaño. Además, puede haber ocurrido un incremento de tamaño adicional ocasionado por la inflamación. Todo eso puede resultar en que recién ahora la masa sea muy evidente, mientras que hace unas semanas se le puede haber pasado por alto.

Debería haber sospechado algo? Si. Pérdida de peso y el síntoma de pedir comida y luego comerla muy lento deberían haberlo llevado a revisar los dientes y la cavidad oral/faringe. Pero a veces los gatos son muy difíciles de manejar. Son todas decisiones que un veterinario debe tomar sobre la marcha y tal vez no consideró que en ese momento se justificara revisarla bajo anestesia general.

Hacerle limpiezas dentales frecuentes, hubiera ayudado a prevenirlo o a detectarlo precozmente? Los hallazgos casuales durante las limpiezas de dientes son bastante habituales. Sin embargo, no creo que hubiera cambiado mucho detectarlo en febrero, más que nada por la ubicación. Sigue siendo inoperable si pensamos que hay que dejar un margen de resección mínimo de 2 cm y que la mandibulectomía no es una solución aceptable. Pero quizás hubieran intentado algún tipo de quimioterapia en esos meses. No lo sé, es hipotético, tampoco te podría decir qué efecto hubiera tenido o qué porcentaje de éxito. Habría que ver la estadificación de entonces y la de ahora, pero sinceramente, pienso en unos 5 meses más de visitas al veterinario, inyecciones, pinchazos y análisis. Pobre Titi... ya tuvo bastante.

La consulta con el oncólogo sería de extrema utilidad, Telma. Al menos, te podrá guiar en cuanto a los últimos tratamiento a los que puedas acceder en tu país. Desde ya, estamos interesados en conocer también su opinión.

Un beso para ambas

[Telma]

Querida Graciela:

Gracias por tu detallado mensaje. En parte me tranquiliza respecto al veterinario, es como que tiene sus "atenuantes". Lo hecho con Tití, lamentablemente, ya está, pero tengo cinco animalitos más que le estoy confiando. Como te dije, confío en él a priori, pero en estos momentos uno se cuestiona todo (empezando por mí misma...cómo no me di cuenta antes de que tenía algo en la boca??  ) .
El 16 de julio, estoy casi segura, le revisó la boca, pero creo que se concentró en los dientes. No sé si miró abajo de la lengua. Tal vez, como decís, el 16 de julio la masa no era tan grande, y, por otro lado no estaba infectada. El 5 de agosto le dio un antibiótico porque la masa estaba infectada. A juzgar por el aliento de mi pobre Tití, me pregunto si no estará nuevamente infectada.

"Son todas decisiones que un veterinario debe tomar sobre la marcha y tal vez no consideró que en ese momento se justificara revisarla bajo anestesia general". . Exactamente. Hace poco le descubrió un soplo cardíaco y estaba tratando de evitar la anestesia.

Respecto del oncólogo, hoy me dieron turno con el mejor que hay en la zona (el mismo que atendió a Chantu por el neurofibroma) para el 17 de septiembre. Les dije que no sé si mi gatita seguirá viva para ese entonces  . Mañana voy a llamar a otro para ver si me dan un turno antes.
Lo que tengo totalmente descartado es la radioterapia. Qué gano con prolongarle la vida un poco más a costa de dolorosísimas mucositis? 

Te mantengo al tanto. Estate preparada para más preguntas, Graciela. Es una tortura esto de no saber si estoy esperando demasiado o si por el contrario, puedo llegar a tomar una decisión radical demasiado temprano.

Te mando una foto de mi chiquita durmiendo la siesta encima mío hace tres semanas.
Gracias y besotes 

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Me olvidé de pedirte que me pasaras el informe de la biopsia y también la estadificación clínica si se la hicieron.
Como este cáncer no suele dar metástasis, lo que te dijo el vete es cierto: todo va a depender del momento en que ella ya no pueda comer (o beber). No te preocupes, no es necesario que lo pienses demasiado, porque te vas a dar cuenta.
Gracias por la foto. Se la ve muy plácida y súper cómoda!

Un besote!

[Telma]

Hola Graciela,

Acabo de pedir el informe de la biopsia. Ni bien me lo den, te lo paso. No creo que le hayan hecho estadificación clínica, porque no le hizo biopsia de ganglios (y entiendo que es necesaria para la estadificación, no?). Le hizo una radiografía de tórax y no encontró nada patológico.
Lamentablemente, creo que ese momento está llegando antes de lo esperado  . Hoy comió muy poquito. Pero es todo tan raro! Anoche vino a pedirme y comió un puñado de comida seca, sin siquiera estar humedecida! Ésas son las cosas que me desconciertan.

El viernes la voy a llevar al veterinario; le quiere chequear la boca luego de la biopsia. Creo que ver si este maldito tumor creció me va ayudar a tomar una decisión 

Todo esto es terriblemente doloroso. Me aparece estar viviendo una pesadilla.

Gracias y un beso grande 

[Telma]

Hola Graciela,

Te adjunto el informe de la escabrosa biopsia de mi pobrecita Tití  . Prefiero hacer de cuenta que no lo leí.
Hoy la llevé a su veterinario de siempre, que quería verle la boca dos semanas después de la biopsia. Está cicatrizando. La porción sublingual del tumor, está más o menos igual, pero no sabemos cómo está la porción que va hacia la garganta  .
La hidrató porque estaba un poquito deshidratada, y le puso otra vez un antibiótico inyectable porque le dije que la pobre tiene muy mal aliento.

Me dijo que él estima que la terrible decisión será dentro de unas dos semanas. Espero tomar la decisión en el momento apropiado y que Tití tenga una despedida apacible. Y estar yo mejor preparada para el terrible dolor que se me viene.

Un besote.

Telma

[Telma]

Hola Graciela,

Hoy llevé a mi Tití al oncólogo. Te adjunto el resumen de la visita (no sé si también viste el informe de la biopsia en mi mensaje anterior).
Tal como me temía, no hay nada para hacer  . Me empezó a dar una disertación sobre la radioterapia, detallando las contras, pero enseguida le dije que no se explayara porque de ninguna manera le iba a hacer radioterapia.
Respecto de la quimioterapia, me dijo que el efecto es mínimo, y que tampoco me la recomendaría. Que él no le haría quimio a su propio gato.

Me recomendó corticoides para mejorar su apetito y (tal vez) facilitarle el acto de comer al disminuir la inflamación. Yo dudé; ya le había yo preguntado a su veterinario generalista si los corticoides no podrían ayudar, y él me dijo que, dado su soplo cardíaco, podía aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca y derrame pleural. El oncólogo la auscultó, calificó el soplo como 1-2/6, y me dijo que a su criterio el soplo era lo suficientemente leve como para que el riesgo de los corticoides no fuera elevado. El otro motivo que me hacía dudar era mi temor a que tenga más apetito pero sus dificultades para comer empeoren, lo cual sería una verdadera tortura.
Finalmente decidí probar. Pensé que valía la pena ver si realmente bajaba la inflamación y le ayudaba a comer, y que, por otro lado, le ayudaría a controlar sus alergias e intolerancias alimentarias (sobre todo ahora que hace más de un mes que no le doy la ciclosporina). Llevo un registro diario de lo que come y creo que podré darme cuenta de si su apetito mejora pero sus dificultades para tragar empeoran. En ese caso, tomaré la triste decisión que igualmente en algún momento tendré que tomar.
La opción era vía oral versus inyectable. Sé que la vía oral es siempre preferible (me lo explicaste muy bien en la época en que a Tití la inundaban de metilprednisolona inyectable por sus alergias cutáneas  ), pero ahora la situación es otra. Lamentablemente, no creo que la diabetes sea algo para preocuparse a esta altura, y si mi objetivo es mejorar su calidad de vida, le quede lo que le quede por vivir, prefiero darle una inyección cada 3 semanas (si sobrevive  ) en vez de tener que forzarla a tomar una pastilla cada día con el tremendo tumor que tiene.
No sé cuán rápido empieza a actuar el corticoide, pero me da la impresión de que Tití empezó a comer más desde que volvimos del veterinario.

Sé que esto puede crearme falsas expectativas...verla comer más me hace esperar que viva más y mejor, y esto no será así. Pero si al menos pudiera brindarle tres semanas de disfrutar ciertas cosas, de comer con ganas, de sentirse un poquito mejor, ya hubiera cumplido mi objetivo con esta visita al oncólogo y el corticoide inyectable.

La pobrecita se hizo pis mientras la revisaba, tanto miedo tenía . Qué tristeza me dio!!

A todo esto, hoy y hace un par de días, Tití hizo caca fuera de su caja de piedritas. No fue incontinencia ni diarrea; simplemente "decidió" hacer caca en el piso de la cocina el otro día, y en el piso del dormitorio y en la almohada hoy  . Me pregunto si no hará estas cosas por estar deshidratada e hiponatrémica y por lo tanto un poco confundida.

Te mando un beso grande 

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Gracias por contarnos el resumen de la visita al oncólogo. Si, leí el informe de la biopsia, gracias por adjuntarlo.

Tengo que decir que coincido en probar con el corticoide: en este momento y en esta circunstancia, una insuficiencia cardíaca no nos preocupa, porque su curso sería bastante más lento que el progreso del carcinoma, ni tampoco la posibilidad de un Sindrome de Cushing por la misma razón. Asimismo, en este caso, la vía inyectable está absolutamente indicada. Ojalá llegue a desinflamarse lo suficiente como para que pueda tragar con menor dificultad.

Pobre Tití, debía estar tan asustada! Otra razón para no mortificarla con quimio o radioterapia, que, sabemos, dan muy pobres resultados en estos casos.

No sé por qué estará haciendo caca fuera de su bandeja. Pueden haber varias razones (*), pero vale la pena observarla. El corticoide tiende a producir una retención de líquido (dependiendo de la dosis, por supuesto) así que mal no le haría.

Un besote 


(*) Titán solía hacer dentro de la casa cuando estaba disgustado por algo (generalmente, después de pelear con su "hermana", la Cocker, o cuando mi esposo lo retaba) y quería llamar mi atención. Cuando se le pasaba el mal humor, volvía a la normalidad.

[Telma]

Hola Graciela,

Me dejás más tranquila diciéndome que coincidís con el corticoide, y con la vía de administración, mil gracias!

Te cuento que Tití se transformó en una glotona. El día que le inyectaron el corticoide, "me dio la impresión" de que estaba comiendo más. Ayer no tuve dudas, comió el doble de lo que venía comiendo! Estimo unas 260 kcal, que según mi entender es un montón para mi flaquita de 3.4 kg  . No sólo eso, sino que viene a pedirme comida, se levantó para saludarme cuando volví a casa de trabajar, y hasta le pegó a Valentina (otra de mis gatas) en respuesta a Valentina queriendo comer su comida  . Tampoco se esconde para comer, es como que se sintiera más fuerte, pobrecita.
Noto también que tiene menos arcadas que antes del corticoide, así que espero que la inflamación esté realmente disminuyendo.

Respecto de una eventual insuficiencia cardíaca, hay algo que yo pueda monitorear? En el supuesto y optimista caso de que en tres semanas pueda repetir la inyección de corticoide, tal como me indicó el oncólogo, puede ayudar hacerle una radiografía de tórax para descartar un derrame pleural?

Me hiciste reir con la expresión de enojo de Titán  . Mirá qué manera de responderle a su hermana o a tu esposo! Tití no volvió a hacer caca fuera de lugar; es más, después de todo lo que comió ayer, anoche hizo una linda caca en su baño. Estos últimos días venía haciendo muy poquito -perdón por los detalles escatológicos 

Como te decía el miércoles, todo esto me crea la falsa impresión de que Tití está mejorando, pero el pronóstico sigue siendo pésimo  . Trato de recordarme a mí misma que al menos estoy mejorando la calidad de lo poquito de vida que le quede por vivir.

Muchas gracias de nuevo, Graciela.

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Qué bien! Parece que le está haciendo efecto! Todo lo que describís es el efecto esperado del corticoide.

Respecto de una eventual insuficiencia cardíaca, hay algo que yo pueda monitorear?

Podés monitorear que no se la vea agitada en reposo.
El soplo, en sí, no es signo de insuficiencia cardíaca, sino de insuficiencia valvular. El soplo indica que una válvula no cierra bien y hay un reflujo de sangre hacia atrás, lo cual hace que el corazón deba trabajar más para impulsar la misma cantidad de sangre. A la larga (hablamos de años), el corazón, que es un órgano tan noble, se cansa antes de tiempo y, cuando ya no puede más, se llega a la insuficiencia cardíaca. <-- Esto es lo que sucede normalmente. Los síntomas de insuficiencia cardíaca tempranos son al principio leves y luego más evidentes:  tardan en recuperarse después de correr, jadean, y luego no toleran el ejercicio, etc.

puede ayudar hacerle una radiografía de tórax para descartar un derrame pleural?

Sólo se la haría en caso de que presente síntomas. Si no, no la molestes.

Si bien el pronóstico es muy malo, y eso no cambia, lo que estás haciendo es mejorar su calidad de vida sin pretender alargarla a costa de mayor sufrimiento. En ese sentido, el objetivo se está cumpliendo!

Un beso grande!

[Telma]

Muchísimas gracias por tu clarísima explicación, Graciela!

Anoche la pobre Tití durmió mal. Se la veía incómoda. Tuvo unas cuantas arcadas. Parecía que evitaba apoyar su cabecita en la cama. Otra vez volví a pensar que el triste momento se acercaba  .
Después, fue mejorando, se durmió acostada boca abajo con la cabecita finalmente descansando en la cama. Y comió bien.
Cuando mejora, me pregunto si parte de sus arcadas no estarán relacionadas a sus intolerancias alimentarias. Y me pone muy nerviosa pensar en lo que sería eliminar una bola de pelos con ese tumor en la boca  .
Pobre Tití, no se merecía esto.

Un besote.

[Dra. Graciela]

Pobrecita... Pero menos mal que finalmente se durmió.
Se volvieron a repetir las arcadas durante el día?

[Telma]

No, Graciela, el resto del día estuvo bien y no tuvo arcadas. Terminó comiendo más de 200 kcal  .
Anoche durmió mejor.

Gracias por preguntar!
Un beso!

[Telma]

Graciela,

Revisando la historia clínica de Tití (quería encontrar qué dosis de corticoides le daban cuando tenía el granuloma eosinofílico), recordé que en diciembre de 2010, cuando Tití tenía alrededor de un año, la veterinaria le extirpó una masa de la lengua. La biopsia dio que era el granuloma eosinofílico. No sé por qué esta masa había desaparecido por completo de mi memoria; me acordaba perfectamente, en cambio, de las lesiones en los labios (la úlcera indolente).

A continuación revisé la nota que escribí para Canifelis (http://www.canifelis.com.ar/granuloma-eosinofilico/) y encontré lo siguiente:

Al mes siguiente, su veterinaria encontró una gran masa en la base de la lengua que debió ser extirpada quirúrgicamente. Fue en ese momento cuando se diagnosticó el granuloma con la anatomía patológica del material extraído.
Tití fue tratada desde entonces con altas dosis de corticoides, cosa que a mí me preocupó desde el principio, por el riesgo de diabetes e hipertensión comúnmente asociados al uso prolongado de esteroides a altas dosis. Hay que destacar que, si bien el riesgo existe, los gatos son mucho más tolerantes a los corticoides que los humanos.
Una inquietud que me surgió era si la úlcera indolente podía transformarse en un carcinoma si no era tratada adecuadamente. Fue lo que me dijo la veterinaria que esterilizó a Tití. La Dra. Graciela me explicó que no se podía ser categórico al respecto, ya que su patogenia no se entiende por completo. Se podría especular que el granuloma eosinofílico es una reacción del organismo a causa de una incipiente malignización (que, si fracasara en su intento de control, podría dar lugar a la aparición de un tumor) o podría ser la misma inflamación persistente que conlleva a aumentar las probabilidades de que aparezca un tumor. También me tranquilizó diciéndome que en su experiencia de consultorio, había visto gatos que vivieron por años con granulomas sin malignizarse, aunque, vale la aclaración, los gatos que se ven en el consultorio son los que son tratados.

Qué casualidad, no?, que 10 años después Tití empiece con los síntomas que desembocaron en el diagnóstico de carcinoma de células escamosas justamente en la lengua .
Esto no me consuela, pero al menos me hace pensar que tal vez este carcinoma era una batalla que Tití empezaba a pelear hacía ya 10 años. Y que por ahora, sigue peleando.

Un beso 

[Dra. Graciela]

me hace pensar que tal vez este carcinoma era una batalla que Tití empezaba a pelear hacía ya 10 años.

Qué hallazgo tan interesante, Telma!
Como vos, no creo que sea una casualidad. Aunque no entendamos bien la patogenia, intuimos que alguna relación debe existir entre aquella masa y la actual.

Un beso