Perra con enfermedad renal crónica

[Satinne]

Buenos días,


  Muchas gracias por contestar siempre. Como bien dices los recuentos en esas máquinas no son fiables. Ayer llamé al veterinario y me dijo que no me fijara en los porcentajes sólo en el valor absoluto ya que la máquina realiza un conteo de todas las células indiscriminadamente.
Hoy le tenido que llamar otra vez porque la perra desde ayer a la noche tiene vómito y diarrea ( se la ha hecho encima, algo que nunca hizo). Ayer comió por segunda vez ( la primera vez fué hace semanas y no la acabó) la lata de K/d. Me ha dicho que la deje en ayunas,le restrinja un poquito el agua, le de pimperan y si por la tarde ha habido mas vómitos tendré que ingresarla. Ayer fué la primera vez que le di omeoplazol, podría haberle sentado mal? Lo de no controlar el esfínter es señal de que el final está cerca? 
La perrita está algo baja de ánimo pero sigue activa, salta de la cama si oye la puerta, se limpia sus patitas y esta mañana quiso salir a dar un paseo.
Ah! Sólo aparecen esos datos acerca de la orina, la densidad no aparece reflejada pero me dijeron que era de 1020, que está bien no?

[Satinne]

Buenos días,


  Muchas gracias por contestar siempre. Como bien dices los recuentos en esas máquinas no son fiables. Ayer llamé al veterinario y me dijo que no me fijara en los porcentajes sólo en el valor absoluto ya que la máquina realiza un conteo de todas las células indiscriminadamente.
Hoy le tenido que llamar otra vez porque la perra desde ayer a la noche tiene vómito y diarrea ( se la ha hecho encima, algo que nunca hizo). Ayer comió por segunda vez ( la primera vez fué hace semanas y no la acabó) la lata de K/d. Me ha dicho que la deje en ayunas,le restrinja un poquito el agua, le de pimperan y si por la tarde ha habido mas vómitos tendré que ingresarla. Ayer fué la primera vez que le di omeoplazol, podría haberle sentado mal? Lo de no controlar el esfínter es señal de que el final está cerca? 

* el análisis de orina sólo ha medido los parámetros que transcribí. La densidad no aparece pero me dijo que era de 1020. Está bien no? La perrita está algo mas débil que de costumbre pero al oler el olor de la comida en casa se ha puesto como loca saltando y pidiendo comida. Luego también se ha estado lamiendo, vamos de limpieza.

[Dra. Graciela]

Hola Satinne,

El valor de densidad urinaria es tan importante porque indica la capacidad que tiene el riñón de concentrar orina. Un riñón capaz de concentrar orina NO es un riñón terminal. El valor de 1020 indica que el riñón tienen cierta capacidad de concentrar. Pero la verdad es que ya no sé cuánto confiar en esos valores, especialmente porque no los han informado (como si no tuvieran importancia?), ni tampoco sé qué métodos usan para su valoración.
Me resulta (como siempre) difícil entender que se ponga tanta energía en los tratamientos sin antes estar totalmente seguros de los diagnósticos. ¿Cuál es el sentido de hacer análisis cuyos resultados no son confiables? 

Bueno, en mi experiencia, los perros con insuficiencia renal crónica sufren un deterioro paulatino y van perdiendo las ganas de vivir. Al caer en una crisis urémica, pierden totalmente el apetito, las encías están enrojecidas, a veces hay úlceras en la boca, tienen aliento urémico (olor a orina por la boca) y como tampoco toman agua porque vomitan todo, se deshidratan mucho. La diarrea es muchas veces negra y fétida. No coincide con la descripción que hiciste de su cuadro, pero aún así es necesario controlar esos vómitos y diarrea. Ojalá se pudiera diagnosticar con certeza su problema!

[Satinne]

Buenos días,

La verdad es que yo no doy crédito a lo que me está pasando. He ido a tres veterinarios. Los tres dicen que es irc no quieren hacer mas pruebas. A este último vet fuí por tener otra opinión y porque en la clínica tienen mucha tecnología avanzada y hasta ambulancia. Pero vamos lo de la análitica no me había pasado nunca. En plan: de este parámetro no t fies, de este tampoco... La máquina no discrimina etc. Entonces para que pago una análitica de la que no me puedo fiar? Ya ves que las plaquetas marcaban bajas y el hematocrito ha pegado un bajón desde hace un mes increible ( de 40% a 28%). Ademas ni me sacaron electrolitos. Tendré que ir a otro sitio a repetir la analítica. Esto es una pesadilla.
La perrita no ha tenido mas vómitos ni diarrea. Hoy quiso salir contenta. Pero luego la noté cansada.
La diarrea que tuvo era marrón clara y el vómito por la mañana con un resto pequeño de comida y luego líquido amarillo. A mi me preocupó mas que el vómito la diarrea que se la hizo encima. Como te comentaba nunca le había pasado. Si tiene ganas de hacer sus necesidades te despierta aunque sea de madrugada.
Y también me pareció raro que justo el día que toma la lata renal porque me han dicho que tng que se mas estricta ( antes le hacía comida casera) se ponga tan malita.
* ayer le encontré una pulga. Le puse pipeta hace un mes. Como puede ser? Ella se rasca mucho. El vet le miró el pelaje y ok. Sería bueno un collar antipulgas?
No sé si es casual o psicosomático pero hoy en casa ( somos 3). 2 personas y la perrita estamos con diarrea.
En fin... Os seguiré informando
Saludo y como siempre gracias

[Satinne]

Hola de nuevo!

El otro día se me olvidó comentarte que un veterinario de mi ciudad ofrece un trasplante de células madre para perros con IRC. Tiene un coste el elevado y me gustaría saber tu opinión. Gracias

[Dra. Graciela]

 El tratamiento con células madre parecería ser promisorio y una alternativa al transplante, pero no tengo experiencia con transplantes autólogos (que en realidad, no serían transplantes  ).
En particular, no tengo los detalles del tratamiento que ofrece este veterinario. Podrías pasármelos si haces una consulta?

¿Cómo están todos de la diarrea? ¿Mejoraron?

PS: Hace muchos años estuvo de moda el tratamiento o terapia celular. Pero nunca se llegó a curar una insuficiencia renal crónica. De ahí que es importante saber qué tipo de tratamiento o transplante realizarían, cuáles son las indicaciones y las contraindicaciones, especialmente si el costo es elevado.

[Satinne]

Pues por aquí todos bien. La perrita está muy bien aparentemente, buen ánimo y apetito voraz.
Lo del trasplante, me han dicho que estudiarán mi caso.
Al parecer para la Insuficiencia renal: usan una
inyección intravenosa de las MSC provoca una mejora clínica del paciente, optimizando la filtración glomerular y la disminución hasta un 50% en los valores de la creatinina sérica según el estadio de la enfermedad.
* MSC: células mesenquimales.
Al parecer extraen estás células del tejido adiposo , luego las tratan en un laboratorio y las vuelven a inyectar en varias dosis dependiendo del pero del animal.
Parece la panacea pero no se si será un espejismo.
De todos modos como te digo estudiarán mi caso sin compromiso para valorar pros y contras. Y darme mas info no tan genérica si no ya mas bien, específica de mi caso.

[Dra. Graciela]

Es muy interesante Satinne!
Pero insisto en que antes que nada habría que diagnosticar muy bien y con certeza la patología de tu perrita.
¿Por qué?
Por la misma razón que se hace antes de realizar un transplante. La insuficiencia podría ser a causa de una infección que no ha sido curada, podría ser por causas tóxicas, autoinmunes, etc., etc.... más aún siendo una perrita tan joven, en la que no es dable pensar que se trate de una insuficiencia por un desgaste lógico de la edad.
Si no se identifica o soluciona la causa, cualquier tratamiento (incluso un transplante) podría resultar inefectivo.

(Sería lo mismo que hacer un transplante hepático causado por cirrosis a un paciente que no deja de beber alcochol)

No dejes de mantenernos informados de cómo se siente ella y de su tratamiento.

Un abrazo!

Pd: Me alegro que todos estén mejor. 

[Satinne]

Claro, desde luego antes de meternos a un tratamiento con el de las células madre que es bastante caro. Tenemos tener claro el diagnóstico. Hoy hemos ido a otro veterinario recomendada por una compañera de trabajo. Está analítica confirma la anterior.

HTC % =27,7 *
GR Mlll ul= 4,07 *
HGB g/dl = 10 *
VCM fl = 62,3
HCM pg = 24,5
CHCM % = 36,1
GB num /ul = 4920
GB GRAN = 2770
GB LINF = 2000
GB MON = 150
PLAQUET mil/ul = 44 * (valores ref entre 175-500)

ALT u/l = 22
BILIR T mg/dl = 0,3
FOSF.ALC u/l = 20
BUN mg/dl = 111 *
CREATININA = 2,9 *
CALCIO mg/dl = 10,1
FOSFORO mg/dl = 6,5
GLUCOSA mg/dl = 96
AMILASA u/l = 1819 *  (valores de ref 200-1200)
PROTE T g/dL = 7,5
ALBUMIN g/l = 2,9
GLOBULIN g/l = 4,6
SODIO mmol/l = 138 *
POTASIO mmol/l= 4,4

Al microscopio se ven ven eritrocitos jóvenes osea que presuponen que hay "algo" que los está destruyendo al igual que a las plaquetas. Las plaquetas al microcospio se ven mas grandes de lo normal.
En esta clínica tampoco saben a que se puede deber. Porque como te comentaba el otro día la bajada del hematocrito ( de 40% al 27%) y de las plaquetas (203 a 44) es algo raro sobre todo en un período tan corto como un mes.
Creen que podía ser algún tipo de párasito así que le han dado un antibiótico. Tenemos que volver el miércoles.
Porque la amilasa está tan alta? Podría tener una pancreatitis?
Cuál es tu opinión? Gracias

[Dra. Graciela]

Hola Satinne,

Estos análisis me parecen un poco más completos que los anteriores, pero aún así falta el análisis de orina completo (físico químico con densidad y sedimento).

Es muy llamativo que el hematocrito haya bajado tanto y que aparezcan eritrocitos nuevos (reticulocitos o normoblastos?). Esto coincide con un análisis anterior que indicaba una anemia regenerativa y quiere decir, a todas luces, que no es secundaria a una insuficiencia renal.

La amilasa está un poco elevada, pero las pancreatitis agudas casi siempre aparecen con otros signos de inflamación: alteraciones en el recuento de glóbulos blancos, proteínas, glucemia, etc. Es posible que se trate de enzimas que están volviendo a la normalidad después del episodio de vómitos y diarrea que tuvo hace unos días?

Lo más importante es que la química hepática está normal, cosa que hasta ahora no se había podido establecer con seguridad.

Con respecto al hemograma y, en definitiva, al diagnóstico, llegados a este punto te recomendaría que buscaras una derivación a un hospital universitario. Generalmente, las universidades donde estudian los veterinarios tienen los mejores profesores y los mejores recursos tecnológicos para arribar a un diagnóstico y ofrecen un servicio de clínica y cirugía al público. Ya me preocupa más su anemia que su riñón y no conviene que pase mucho más tiempo sin saber qué camino tomar. Personalmente, solicitaría una consulta con un internista y un hematólogo para que hagan los estudios corespondientes.

Un abrazo.

[Satinne]

Si, la opción de ir al hospital veterinario universitario me lo planteé desde el principio. La primera veterinaria que me trató le mando mis informes a su profesora que trabaja allí. No obtuve respuesta. Yo les escribí también y nada. El hospital queda a mas de dos horas de camino y sus horarios son muy restringidos. Me es muy dificil por el trabajo ir. Aún así si me dan alguna esperanza haría el esfuerzo. De todos modos volveré a escribirles para que me digan si allí pueden hacer algo que aquí no estén haciendo.
Hoy le han hecho sedimento de orina:

Bilirrubina -
Urobilinógeno-
Sangre +
Acetona -
Glucosa -
Proteínas +++
PH 7,5
Densidad 1020
Leucocitos -
Nitritos -

Hoy le han sacado sangre para descartar que tenga babesia microti.

[Dra. Graciela]

Hola Satinne,

Este que transcribes es el análisis físico-químico y seguramente lo han hecho con la "tirita". El análisis del sedimento requiere la centrifugación de la orina y la observación bajo el microscopio del sedimento para identificar células (glóbulos rojos, blancos, vesicales, renales, a veces se ven células neoplásicas, etc.), ver bacterias, cristales (a veces son precursores de cálculos) y unas estructuras llamadas "cilindros" que aparecen en la enfermedad renal, huevos de parásitos renales, etc. Te darás cuenta por qué es tan importante tener este dato.

Hay una gran pérdida de proteínas por orina, y suponemos que su origen es renal. ¿Cómo fue la toma de muestra? Fue por punción vesical o sondaje? A veces la sangre y proteínas pueden provenir de la lesión que provoca la sonda o aguja, cuando al mismo tiempo se produce un pequeño sangrado.
En este análisis aparece "urobilinógeno negativo". Si hubiera una hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos) intravascular el urobilinógeno aparecería aumentado. Pero el antibiótico que le dieron el otro día podría interferir en su detección.
El pH de 7.5 es un poco alcalino. La densidad de 1020 indica que la orina ha sido concentrada, pero no tanto como para decir que el riñón sea normal. Obviamente este valor está muy influido por la cantidad de líquido que ella esté tomando. Pero un perrito con insuficiencia renal que no tome suficiente agua seguirá produciendo una orina diluída y se deshidratará, mientras que un perro con función renal normal concentrará la orina para evitar deshidratarse.
La Babesia es visible en el frotis teñido. Le habían hecho título de Ehrlichiosis?

[Satinne]

La muestra fué recogida por micción expontánea. Esté análisis de orina no fué de tira , el del jueves  si. Este lo centrifugaron o algo así durante 20 minutos.
Leishmania , babesia y erlichia hace 3 meses cuando la ingresaron le dió negativo. Esta vez como te comentaba buscan la babesi microti que al parecer en microscopio se ve " algo" pero es muy dificil distinguir porque son cosas tan pequeñas que a veces una "manchita en el microscopio te puede confundir"
La densidad hace 3 meses era de 1014 ayer 1020. Y el ph era de 6... Ahora 7.5. A que puede deberse? He leido que los perros que comens mas hidratos tienen la orina mas alcalina.
La sangre aparece en la muestra de hace 3 meses (por punción), en la tira de hace dos días y en la analitica de ayer de orina.

[Dra. Graciela]

No parece un análisis completo, porque faltan las determinaciones visuales: color, aspecto, presencia de espuma, etc, que las tiras no pueden "ver". Tampoco está el informe del sedimento urinario. Este análisis dice algo como: sedimento (abundande, escaso), y luego la descripción de lo observado, en especial de las células, cristales y estructuras. ¿No te han pasado algo así? Es muy importante.

  Respondiendo a tus preguntas:

La densidad urinaria no es un valor fijo, varía notablemente durante el día, al igual que la presión arterial. Por eso, para diagnosticar una insuficiencia renal crónica se busca que la orina sea sostenidamente isostenúrica (valor = 1010), en varias muestras consecutivas. Así que desde ese punto de vista, si confiamos en que los análisis no tienen error, podríamos decir que ha habido una mejoría. Pero es justamente eso lo que me lleva a insisitir tanto en que se investigue bien la causa de su problema, ya que la proteinuria y hematuria sí que son persistentes.

El pH puede aumentar en casos de alcalosis metabólica y respiratoria; por mal manejo de la muestra (incremento falso, por ejemplo si se dejó la muestra abierta al aire por largo tiempo antes de hacer el análisis); por la presencia de bacterias uricolíticas (infección?), por uso inadecuado de las tiras reactivas (incremento falso: se tardó demasiado tiempo en hacer la lectura); por medicamentos o drogas, como la acetazolamida, bicarbonato, etc.,; en casos de acidosis tubular distal; en dietas de origen vegetal (poca carne) o simplemente por una comida reciente. Lo importante es que si la orina presenta persistentemente un pH mayor a 7 está indicado hacer el análisis de orina completo (el dichoso físico químico más sedimento) y cultivo y antibiograma.

Si se descarta la infección o no se descubren otros motivos para el pH elevado, hay que investigar la posibilidad de una acidosis tubular distal, que es rarísima. Es un sindrome generado por diferentes drogas (entre ellas, la tetraciclina vencida) y enfermedades, como el lupus eritematoso sistémico, hepatocirrosis, mieloma - cáncer de médula ósea - sindrome nefrótico, toxicidad por metales pesados o puede ser idiopática. Pero antes de asustarse con todo esto, primero hay que asegurarse de que ese valor no tenga otra explicación.

La sangre en orina puede provenir de cualquier parte del aparato urinario, desde los riñones hasta la uretra.  También podría provenir del vestíbulo vaginal, es decir, del aparato reproductor (está castrada? cuándo fue su último celo?). Puede originarse en una infección urinaria, inflamación, irritación por cálculos, cáncer, quistes, leptospirosis, infartos renales, coagulopatías, parásitos urinarios, o, excepcionalmente, glomerulonefritis. En los perros, la causa más común de sangre en la orina es la infección urinaria. Así que, si persiste, habría que hacer un cultivo de orina, y si se descarta la infección urinaria y la leptospirosis, habría que hacer un coagulograma selectivo si la anemia fuera debida a hemorragia, cosa que aún no se pudo determinar. Si la presencia de sangre en orina no se debe a nada de ésto, entonces hay que hacer radiografías y/ ecografías abdominales para examinar riñones, uretra, uréteres, vejiga urinaria, etc.

En el caso de tu perrita, además de proteinuria y hematuria tenemos los valores elevados de creatinina y NUS, anemia y aspecto dudoso de plaquetas, y no sé qué decirte de los eosinófilos, cuyo aumento se repite en dos análisis pero fueron descalificados por el propio veterinario. Todavía no sabemos con seguridad si la anemia es regenerativa o arregenerativa (habría que pedir un índice de reticulocitos), ni si es por hemorragia, por hemólisis, o por falla medular.

El proceso del diagnóstico no es lineal, es un trabajo deductivo complejo y debe ir tomando datos de la clínica (cómo se siente el animal, qué síntomas presenta) tanto como de los análisis y métodos complementarios confiables.

[Satinne]

Que complicado se hace todo.

En el análisis de orina no habla nada del sedimiento. Sólo pone lo que te he transcrito. Miércoles voy a hacerle la eco y se lo voy a comentar. Suele decir que no hace falta. En cuanto al aspecto yo recogí la muestra y desde mi ignoracia en la materia puedo decir que la orina era amarilla clara, sin sedimentos, el olor no era fuerte y cuando la recogí no tenía espuma. Luego al sacarla del bolso vi que tenía espuma. Supongo que la caminata y el movimiento dentro del bolso...

La perrita esta castrada desde que yo la adopté ( hace 6 años que está conmigo). No se si recuerdas que en la primera eco dijeron que habían visto remanentes ováricos. Hace un par de meses le sacaron pruebas de hormonas y presentaba 44 pg/ml de estradiol.

Todos los veterinarios a los que he ido descartan hacer la prueba de la leptospirosis. Vivimos en el norte de España , que zoonosis suelen ser aquí comunes?

Me han hablado de hacer el test de coombs, que opinión te merece?

Por otra parte la perrita hace dos día empezó a estornudar mucho, se lo comenté al veterinario y no le dió importancia. Hoy otra vez lo mismo estornuda como 4 veces seguidas y para y mas tarde vuelve con otra tanda de estornudos. Yo nunca la había visto estornudar tanto.

En fin... Muchas gracias como siempre