Perra con enfermedad renal crónica

[Satinne]

Hola,

   Tengo una perra mestiza beaggle adoptada desde hace 6 años (tiene mas o menos 7 años) Hace un mes le diagnosticaron una IRC. Estuvo ingresada con fluidoterapia y le bajaron un poco los valores de creatinina y de urea. Su tratamiento consiste en 1 pastilla y media de Maalox / día y una pastilla de cibacen 5mg/dia. En un mes de tratamiento en casa la creatinina ha bajado de 4,4 mg/dl a 2.1mg/dl .La urea varia siempre en torno a los 100mg/dl. La perra esta como siempre animada y con apetito. Sigue una dieta hipoproteica pero con proteinas de alto valor biológico.
Los útimos análisis muestran que los electrolitos estan ok (le estoy dando también Ipakitine) y el hematocrito bajo (38mg/dl). Le han recetado hierro y en veinte días tiene que volver al veterinario.
Por otro parte la perra está histerectomizada desde que la adopté. La eco muestra remanentes ováricos y los análisis de hormonas 44pg/ml de estradiol.
Me gustaría saber:
* que puedo hacer para bajarle la urea mas?
*el remanente ovárico puede provocar una IRC? La anémia a priori parece regenerativa (indice de reticulocitos de 2 e hipocromia ++ y macrocitosis +++) puede estar esta provocada por el remante ovárico?
* es posible una intervención para extirpacion de los restos ováricos con la patología del riñón y la hipertensión que le provoca?
Perdona por la extensión de mi pregunta, pero estoy muy preocupada. Muchísimas gracias.

Un saludo
C.

[Dra. Graciela]

Hola Satinne (C.?), bienvenida!

Trataré de ser concisa al responder a tus preguntas:

• No te preocupes por bajarle más la urea. Hay que preocuparse de que no suba demasiado porque eso nos indica la inminencia de una crisis urémica, pero tenerla demasiado baja no afecta en nada el pronóstico de la enfermedad. Dicho de otra manera, no es la urea alta lo que causa o influye en la evolución de la IRC, sino que es el indicador que medimos.
• Sin embargo, uno de los mejore "trucos" para ayudar al riñón en su trabajo es aportarle mucha (muuuuucha) agua. Otro, es evitar toda la sobrecarga renal que podamos y aquí incluímos cualquier cosa que pueda hacerle perder su homeostasis o equilibrio interno.
• No, el remanente ovárico a lo sumo puede provocar un estro, y a su vez el estro produce un mayor desgaste orgánico, por mayor metabolismo (esa sobrecarga de la que habalmos y que sería bueno evitar). Ahora, si no has notado en estos años signos de que la perrita entre en celo, no creo que valga la pena someterla a una cirugía, que es otro gran factor estresante y de sobrecarga, tanto durante la anestesia como durante el posoperatorio.
• Si la anemia es regenerativa, trataría de controlar pulgas/garrapatas, etc. porque entonces no se debe a la IR. Solamente en caso de sangrado prolongado y excesivo podríamos adjudicarlo al remanente ovárico. Te aclaro esto porque de por sí un resto de ovario no difiere en nada de un ovario completo. Los ovarios sanos no son causa de anemia a menos que haya alguna malfunción.
• Es posible, pero como dice el viejo adagio: "la mejor cirugía es siempre la que se puede evitar". Hay que evaluar muy cuidadosamente los pro y los contras.

Ahora, te hago una pregunta. Hace un mes, cuando la ingresaron y le hicieronfluidoterapia qué síntomas tenía? Cuánto le ha dado la densidad urinaria en los distintos  análisis desde entonces? Han encontrado cilindros en el sedimento urinario? Como la creatinina está alta, pero ha bajado a un valor menor a 5, cabría alguna posibilidad de que se haya tratado de una insuficiencia renal aguda y que esté ahora en vías de recuperación?

[Satinne]

  Hola,

  primero de todo muchísimas gracias por contestar. Le intento responder a las cuestiones.

* Sólo tengo los datos del análisis de orina de la primera revisión, realizado el 27/8, diez días después de su ingreso el 17/8. En las dos siguientes revisiones no le han hecho urianálisis. No sabía que era necesario y el vet no me ha dicho nada  . Los resultados son;
   
    - densidad:1.014
    -tira:sangre +/proteina +++/ph6/resto ok
    - tira microalbúmina/creatinina; ratio altamente anormal

* desde el principio se ha pensado en IRC y no en IRA. No sé el porqué, no sé en que criterios se basan. Sí,la creatitinina ha bajado de 4.4 (17/8) a 3.4 mg/dl (27/8)  y 2.1 en la medición del 9/9 tras tratamiento prescripto en casa. El periodo de la fluidoterapia pudo ser no del todo efectivo porque la perrita se sacaba la vía y "pasaba varias horas de la madrugada sin recibir los fluidos". Se hicieron pruebas que descartaron Babesia, erliquia y y leishmania.

* Como era su comportamiento antes? Le pongo en antecedentes;
Este verano la perrita se fué con mi familia de vacaciones a zona de playa yo me quedé trabajando en la ciudad. Iba los fines de semana y la notaba activa como siempre pero la notaba cada vez mas delgada (antes pesaba casi 14kgs)Ahora mismo está en 10kgs (bien para una mestiza beagle). Pero bueno yo lo achacaba a que ella se pasaba todo el día de paseo, en la playa jugando etc. Posteriormente tuvo algún vómito muy esporádico ( tampoco me extrañaba porque comía mucho) . Pero lo que realmente me puso en alerta fué que se hacía pipí algunas veces en la cama por las noches (un charco grande), me pareció extraño ya que siempre ha sido muy disciplinada y además no pasaban mas de 8h desde el últimos pis de la noche y el primero de la mañana. Pensé que era un problema de comportamiento, tipo ansiedad por separación (ya que yo no estaba en todo la semana). El primer día de mis vacaciones la llevé al veterinario para comentarle los cambios que había notado y fué cuando se tuvo que quedar ingresada. Durante el tiempo de ingreso,a las horas de visita. cuando la íbamos a ver y a pasear se mostraba dispuesta y animada. Le llevábamos comida de casa y se la comía.
* a que tipo de sangrado se refiere? externamente no presenta ninguno, vía vaginal, anal, bucal....
*cuanta cantidad de agua debe beber al día?
* por cierto el 27/8 le tomaron la presión y la tenía en 210mmhg. Hay algo mas para bajarsela?o el cibacen es suficiente?
* parece que le duele el estómago, come mucha hierba. Podría darle Urbal o similar como protector para evitar las úlceras?
*también le doy omega 3
* debo darle algún complemento aparte del Ipakitine? que opina del Rubenal?

** justo hoy hemos ido a la revisión, mañana me darán los resultados. Cruzo los dedos para que sean buenas noticias. La exploración física fué normal y no presentaba mas adelgazamiento.

En fin... siento la extensión de la respuesta. Espero su opinión.

De nuevo gracias,
S.

[Dra. Graciela]

Hola Satinne,

A veces los signos de enfermedad renal son tan abrumadores que se concentran todas las energías en evitar las crisis urémicas, lo cual está perfecto y es lo que se debe hacer por lo serio del caso, pero el diagnóstico pasa a un segundo plano.
Generalmente se dice que la creatinina cuando supera los 5 mg/l es indicadora de mal pronóstico, y por eso se la asocia inmediatamente a la insuficiencia renal crónica, la cual sabemos que es irreversible. Sin embargo, hay casos en que la creatinina muy elevada luego se normaliza. Eso significa que el riñón es aún capaz de compensarse y entonces deducimos que se trató de una insuficiencia renal aguda/subaguda (ojalá sea el caso de tu perrita). En cualquier caso, la fluidoterapia ha salvado su vida y el tratamiento ambulatorio está siendo muy efectivo a juzgar por los síntomas y por los datos del laboratorio.

Me refería al sangrado vaginal que indica proestro. Si no hay sangrado vaginal, entonces el supuesto remanente ovárico no es la causa de su anemia, ni tampoco tiene relación con la insuficiencia renal. A lo mismo apuntaba mi pregunta sobre su comportamiento: si no presenta los cambios de comportamiento típicos de una perra "entera" (sin castrar), entonces no está ciclando, es decir, los remanentes ováricos no son funcionales y es como si no estuvieran. Para más claridad, estos cambios de comportamiento serían buscar al macho, o presentar falsa preñez alternativamente.

En cuanto a los vómitos y dolor de estómago, antes de pensar que se trata de una gastrtitis debida a los medicamentos (lo cual es probable), quisiera quitarme una duda porque me cuentas que antes de quedar internada ya tenía vómitos esporádicos. Me gustaría que se descartara una Leptospirosis, que suele afectar tanto al hígado como al riñón y tiene la mala costumbre de simular otras enfermedades. No es que exista una gran probabilidad, pero se trata de una enfermedad insidiosa y además es una zoonosis, por lo tanto una vez que se descarte podemos quedarnos todos muy tranquilos y ahí sí, medicarla si es necesario para una gastritis.

En cuanto a su alta presión, siendo de origen renal, está subordinada a la evolución de su enfermedad renal. Todo lo que se está haciendo para mejorar la función del riñón sirve para normalizarla, no hay que tomarlo como algo separado del resto. De la misma manera, si no se maneja bien el problema renal no habrá nada que sea suficiente.

Espero que mañana los resultados sean alentadores. Les deseo mucha suerte!

[Satinne]

Muchas gracias por su respuesta,


El último ánalisis de ayer muestra los siguientes datos;

*Bun 86mg/dl           (anterior, hace 20 días; 120mg/dl)
*creatinina 2.7 mg/dl  (2.1 mg/dl)
*bun/creat 32 mg/dl (anterior 57,5 mg/dl)
** resto de los sustratos ok

*electrolitos ok
*Proteinas:

  -proteinas t 7.7g/dl
  -globulinas totales 5.5g/dl
  -albúmina/globulinas 0.40
  -resto ok

*serie roja:
- hematíes 5,13 (antes 4,59)
-VCM 79.8 (anterior 84)
- resto ok

*serie blanca:
13,5 % g eosinófilos
* resto ok

*serie plaquetar:
-VPM 17,4
-Plaquetocrito 0.35%
-resto ok

*examen morfológico
macrocitosis +++

El fósforo se lo controlamos con el Maalox y con el Ipakitine y en los 2 últimos controles se muestra dentro de los valores de referencia.

- En las últimas 2 revisiones no le han hecho análisis de orina.
Me han mandado seguir dándole el hierro (Tardyferon).Y tiene que ir a revisión en un mes.
Las pruebas de Babesia,Erliquia y  Leishmania fueron negativas. Que pruebas hay que hacer para descartar Leptospirosis? Alguna prueba diagnostica mas o está claro que es una IRC al uso?

¿Que mas puedo hacer por ella? Algún suplemento? Yo le doy omega 3 y Orthosiphon

Le doy dieta casera ; pollo o ternera con hidratos y guisante o zanahoria. Alguna sugerencia mas? Le encantan los cereales de desayuno integrales, suponen algún peligro para su riñón?

* en cuanto al remanente ovárico el veterinario de momento no piensa en cirugía. Estos restos pueden mostrar infección? y si es así como lo sabría?
* la perra no muestra celo ni sangrado, ni se muestra receptiva a la monta.


En fin... perdona de nuevo la extensión. Y de nuevo mil gracias.

[Dra. Graciela]

Hola Salinne,

Gracias por transcribir los resultados. Para descartar Leptospirosis hay pruebas serológicas (análisis de sangre/suero). Normalmente, se toman dos muestras espaciadas por 15 a 20 días, a menos que la primer prueba sea muy concluyente.

¿Qué síntomas presenta tu perrita en este momento?¿Polidipsia-poliuria? ¿O se la ve normal?
En cuanto a otras pruebas diagnósticas, me gustaría ver los controles de densidad y sedimento urinario, y si se han pedido valores de bilirrubinas directa e indirecta en sangre y /o de ácidos biliares en orina. ¿Se han hecho estas mediciones en algún momento?

Para mi, está claro que se trata de una enfermedad renal, pero no me queda claro si es una enfermedad renal primaria o si el riñón está sufriendo a consecuencia de otro problema. Mucho menos que se trate de una crónica,  ya que la anemia de la IRC es microcítica hipocrómica y arregenerativa y no responde al hierro porque le falta estímulo a la médula. En ésto, los signos de tu perrita no coinciden con una IRC. Por eso pienso que su anemia, que en este momento está respondiendo, se debe a pérdida de sangre, tipo hemorragia o microhemorragia crónica y aún no se ha podido determinar el origen(*). Anteriormente te había sugerido que podría deberse a parásitos (pulgas, garrapatas, o parásitos intestinales) pero también podría deberse a microsangrado digestivo crónico, ya que habías mencionado algo respecto a una gastritis. Es importante ya que el sangrado digestivo puede provocar aumentos en BUN y creatinina, por lo tanto vale la pena considerar esa posibilidad. Para eso habría que investigar sangre oculta en materia fecal.

(*) Al pedir tests de Babesia, Ehrlichia, etc., estaban investigando causas de destrucción de glóbulos rojos "dentro" de la sangre. Esas causas pueden causar anemia, pero no hay pérdida de hierro. En cambio, en hemorragias o parásitos si hay pérdida de hierro y la anemia aparece hipocrómica/baja hemoglobina).

Si los remanentes ováricos no le traen problemas ni están funcionales, ¿por qué razón te preocupan?¿Por su proximidad a los riñones? Una infección (ovaritis) se manifiesta con dolor e inflamación, a veces hasta con temperatura alta, como una peritonitis. En este caso, se habría manifestado mucho antes, al poco tiempo de la castración. Es muy poco probable que algo así suceda y comience a dar signos ahora. Si algún microbio hubiera llegado recientemente por vía sanguínea, es decir, una infección por vía hematógena, tendría más probabilidades de instalarse directamente en el riñón que en un muñón ovárico poco irrigado. Además, una infección aparecería alterando los valores de glóbulos blancos/globulinas/eritrosedimentación y en las radiografías y ecografías debería aparecer al menos como un área de peritonitis localizada. Si la pregunta la haces porque leíste que se aconseja la castración en perras con IRC, también quiero tranquilizarte, porque lo que se trata de evitar en estos casos es la posibilidad de una preñez en un organismo enfermo, o incluso las alteraciones fisiológicas que puede provocar el estro (ansiedad, cambios en el apetito, actividad y ejercico incrementados, etc.) y la pseudopreñez que pueden causar un "desequilibrio" difícil de manejar. Nada más.

¿Qué más puedes hacer por ella?  Si se tratara de una enfermedad renal que es posible tratar, hay que averiguarlo rápidamente, porque si se pierde tiempo se convertirá indefectiblemente en una IR crónica. El pronóstico de una IRC es malo. La dieta que le estás dando está bien, pero si se confirma una IRC es necesario que sepas que nada de lo que hagas detendrá el deterioro renal sino que a lo sumo evitará la aceleración del proceso. El tratamiento de la IRC tiene como objetivo evitar o postergar la aparición de crisis urémicas y mejorar la calidad de vida. De ahí que cuanto más uno intervenga, si esto causa un discomfort en el paciente, tal vez estemos haciendo involuntariamente el mal que queremos evitar. Entonces, la recomendación principal es que la disfrutes y permitas que ellla disfrute su vida, simplemente evitando el estrés innecesario.

Cabe una aclaración: no estoy en contra del diagnóstico que han hecho tus veterinarios, pero como no tengo todos los datos de sus análisis, como faltan datos del urianálisis y su anemia no encuadra dentro de la típica de una IRC es que me cabe una duda razonable y por eso te hago los comentarios anteriores. Aún no podría recomendarte un tratamiento hasta no tener una certeza sobre su diagnóstico etiológico y su pronóstico.

Saludos

PS: En todo lo que escribí olvidé mencionar que presenta una moderada hiperglobulinemia, y que también habría que investigar cómo juega este valor dentro del diagnóstico etiológico

[Satinne]

Hola de nuevo,


Como te decía en anteriores comentarios sólo tengo los datos del análisis de orina de la primera revisión, realizado el 27/8, diez días después de su ingreso el 17/8. En las dos siguientes revisiones no le han hecho urianálisis. No sabía que era necesario y el vet no me ha dicho nada  . Los resultados son;
   
    - densidad:1.014
    -tira:sangre +/proteina +++/ph6/resto ok
    - tira microalbúmina/creatinina; ratio altamente anormal.

* según tu opinión sería recomendable hacer unos análisis para descartar leptospirosis y una analitica de heces para saber si hay sangre oculta?
* no se si la perrita tiene gastritis pero como mucha hierba, el vet no le ha dado importancia. También se rasca mucho y no me han dado explicación.
* en el caso de tener hemorragía en el estómago o intestino se vería en el análisis de heces no?
* a mi sólo me preocupan los remanentes en caso de que le den problemas de salud a la perrita. Algunos veterinarios consultados opinan que deben quitar ya que pueden provocar aplasia en la medula e infección.
* la perrita en estos momentos esta "normal" bebe normal, orina normal, come bien, está animada, no vomita. Eso si despues de beber le suele dar una nausea y últimante se sacude mucho las orejas ( es mestiza beagle).
*tengo una enorme angustia porque claro el diagnostico no me parece fiable al 100%, dentro de mi incultura en temas veterinarios y despues de leer varios artículos y consultado a varios veterinarios conocidos coinciden con lo de que la anemia regenerativa no coincide con la IRC. Los dos veterinarios que la han tratado in situ opinan que es una IRC y punto.
* se le podría dar doxiciclina? El veterinario lo pensó en un principio pero al ver que mejoraba con el hierro pues me dijo de seguir igual.
En fin... Sólo los amantes de los animales comprendemos la impotencia que se siente en estos casos.

Una y otra vez te reitero mi agradecimiento por tu tiempo y entrega.

[Dra. Graciela]

Si, sería conveniente hacer análisis de orina, Leptospirosis y sangre oculta en materia fecal.

Ese análisis del 17/8 fue preliminar, pero no se han hecho controles ni seguimientos. Ahora habría que hacerlos no ya con la tira solamente, sino también analizando el sedimento urinario. (Se pide así: análisis físico-químico y de sedimento urinario.)

La insuficiencia renal crónica, además, se presenta con polidipsia y poliuria (el perro bebe mucho líquido y orina mucho), cosa que tu mascota no presenta.

Únicamente vale la pena dar doxiciclina en caso de confirmar una infección sensible a la misma. De lo contrario, al dar medicamentos "por las dudas" se sobrecarga al riñón y al hígado, cosa que no es conveniente hasta tanto no estemos seguros de cuál es el problema real de base.

se rasca mucho y no me han dado explicación
¿La habían medicado para este problema?

[Satinne]

No, no me dan explicación a lo de rascarse tanto ni tratamiento. No me dan explicación a que sacuda tanto las orejas ( antes no lo hacía) . Estos días bebía cantidades normales , hoy está bebiendo mucho y se ha vuelto a hacer pis al saltar a la cama. Polidpsia se considera beber mas de 600 ml en caso de un perro de 10kgs? Esto le pasaba antes de diagnosticarle la enfermedad pero ya hacía tiempo que no le pasaba. Me encuentro desesperada porque los gastos son considerables, y no me importa pero es que por consulta ( donde la auscultaron y le miraron los ojos y le metieron un bastoncito en el oído) + análitica =90€. Y lo peor no es el precio si no que noto el desinterés. En plan; es una Irc sigue con el tratamiento. Mi veterinario no dice nada acerca de la anemia que como tu dices es regenerativa porque si no no respondería al tratamiendo con hierro. Tendré que buscar otro veterinario para conocer otra opinión y para ver si le hace las pruebas ya que este no lo considera necerario.
Me toca darle la pastilla antiparasitos internos, se puede dar sin problemas, no?
Bueno esta semana a ver si la lleva a consulta y ya te comentaré. Muchas, muchas gracias.

[Dra. Graciela]

Hola Satinne,

Disculpa la demora en responder. Vivo en una zona muy remota y es común quedarnos sin conexión a internet.

Realmente creo que en tu caso sería lógico hacer una consulta a otro veterinario, si notas desinterés y hay dudas razonables sobre el diagnóstico.

Polidipsia quiere decir "beber mucho" y no hay una medida exacta ya que todo está en relación a la dieta, al ambiente, a la actividad que realiza el perro. Te sorprenderías de lo amplias que son las variaciones "normales". Sin embargo, todo dueño puede notar cuando su mascota toma más agua de lo normal y si es una ocasión única o si se hace luego habitual. Lo mismo con la cantidad de orina, tanto en frecuencia como en cantidad.

No sé qué droga usas para desparasitarla, pero no veo un problema inmediato si usas la dosis recomendada.

No dejes de mantenernos informados!

[Satinne]

Hola de nuevo,

   Acabamos de llegar de otro veterinario de hacer la revisión mensual y no vengo con buenas noticias. La anemia es No regenativa y no está respondiendo al tardyferon como decía el otro veterinario.

Estos son los datos:

- WBC 4,5
- RBC 3,79
- HGB 9,2 g/dl
- HCT 28,5%
- MVC 75,20fl
- MCH 24,30 pg
- MCHC 32,3 g/ dl
- PLT 64,00 10^3/ul
- LYM % 40,1 %
- OTHR% 37,5%
- EOS% 22,4 %
- LYM 1,8
- OTHR 1,7
- EOS 1,00
- RDWSD 41,5 fl
- RDWCV 13,8%

Creatinina : 3,2 mg/dl
Bun: 117 mg/dl

He pedido analítica de orina:
Pro: 3+ 300mg/dl
Uro:normal
Cre:50 mg/dl
PH: 6
BLD: 0,03 mg/dl
P/c 2+

A que se debe está desmejoría? Como ha bajado tanto el hematrocrito? Está analítica con estas siglas no acabo de entenderla. Este veterinario dice que descarta la leptospira.
Me ha dicho que vuelva en un mes, que sea mas estricta con la dieta renal comercial, que le deje de dar el tardyferon porque es inutil y que cambie el Maalox por Omeoplazol.
Que mas puedo hacer por ella? Gracias de nuevo

Un saludo
S.

[Dra. Graciela]

Hola Satinne,

Gracias por la actualización. La anemia no regenerativa no es buena noticia y las variaciones en BUN y Creatinina son lógicas en un organismo que no llega a mantener su equilibrio. Se podría ayudar a su eliminación incrementando la ingesta de agua, lo cual es fácil de decir y no tan sencillo de llevar a cabo.

Tampoco entiendo todas las siglas que han usado. Pero, ...

Si WBC es el recuento de glóbulos blancos (White Blood Cells = 4,5 ) y RBC (Red Blood Cells = 3,79 ) es el de rojos, entonces hay más glóbulos blancos que rojos. Eso debería llamar la atención de cualquiera.

Además, me intriga el porcentaje de eosinófilos. Por qué están tan elevados? No encuentro la referencia al valor porcentual de neutrófilos (estaran incluídos en "OTHR"?), pero si descontamos linfocitos y eosinófilos, estarían muy disminuidos. Eso significa una inversión de los valores normales, donde los neutrófilos deben ser más que los linfocitos, los linfocitos más que los monocitos, los monocitos más que los eosinófilos y éstos más que los basófilos.

O bien se trata de un recuento automático (hecho por máquinas) y hay un error, o "algo" está afectando las diferentes poblaciones de glóbuos blancos. ¿El veterinario no te comentó nada de esto?

No puedo hacerte más comentarios sin obtener una respuesta a estos interrogantes.

[Satinne]

Pues no me ha comentado nada. Los anteriores análisis los mandaban a laboratorios, estos los ha procesado allí mismo una máquina. Estoy asustadísima. Y un aumento de eosinofilos avque puede ser debido?

[Satinne]

Los WBC son 4,5 10^3/ul y los RBC son 3,79 10^ 6/ul. No se si así se explica algo

[Dra. Graciela]

Hola Satinne,

Si, las unidades son importantísimas! Nos dan la cantidad total. Entonces, con estas unidades no cabe pensar  que haya más glóbulos blancos que rojos. Pero sí hay una alteración en la proporción de eosinófilos. Sin embargo, si el recuento fue hecho con máquinas, no me animaría a decir cuán confiable es el resultado.
Intenta no asustarte, pero preguntarle al veterinario por estos resultados no haría mal.

Los eosinófilos aumentan generalmente en caso de problemas alérgicos o parasitarios, y si el aumento es mucho (en el recuento absoluto, que no es el caso de tu perrita, así que no te preocupes) puede indicar un tipo de leucemia.

En el análisis de orina, no dice la densidad urinaria ni análisis del sedimento?