Alergia cutánea

[Telma]

Hola Graciela!

Quería contarte algunas novedades de Tití. Para los usuarios que visiten este tema, me refiero a la gatita de la cual hablo en el artículo "Complejo Granuloma Eosinofílico" en Canifelis (http://canifelis.com.ar/articulos/).

Para cuando terminé de escribir el articulo, Tití tenía una recidiva de su alergia cutánea y de su úlcera indolente. Si bien sigue estando muchísimo mejor que antes de empezar la inmunoterapia, tenía pequeñas porciones de alopecia en la cara interna de una pata trasera y algo menos de pelo encima de la pata delantera. La dermatóloga había sugerido aumentar momentáneamente la dosis de prednisolona durante una semana, reducirla las dos semanas siguientes, y volver a dosis habitual luego de eso. Pero para cuando me tocaba volver a la dosis habitual, su alopecia seguía igual y su úlcera indolente presentaba muy leve mejoría.

Entonces la dermatóloga me indicó cambiar la prednisolona por dexametasona, 0.5 mg por 10 días y la mitad de esa dosis por 20 días. Según me dijo, a veces el organismo se acostumbra a un tipo de esteroide y ayuda mucho cambiar a otra clase. Estás de acuerdo con esto? Son altas estas dosis? Quisiera saber si lo que le indica es mucho más que esto o si son dosis similares.

Me dijo que después de eso (al regreso de mi viaje), me indicaría pasar a otra droga: ciclosporina. Me explicó que la ciclosporina tiene una acción similar a la de un corticoide pero sin los efectos adversos del uso prolongado de éstos.

Quería preguntarte qué pensás de la ciclosporina, y si eventualmente se puede alternar una droga con otra. Te pregunto esto último porque la prednisolona se la doy "mezclada" con sabor a pollo que le encanta, pero la ciclosporina se la darían en forma liquida por boca, cosa imposible de hacer cuando yo me voy de viaje.
Leí además que los gatos tratados con ciclosporina no deben salir de la casa por el riesgo de contraer toxoplasmosis al cazar. La técnica veterinaria me dijo que si Tití presentara títulos de toxoplasmosis en sangre, entonces no habría problema en que saliera. Me daría mucha pena que dejara de dar esa vueltita por el jardín que tanto le gusta. El lunes le haré el análisis de toxoplasmosis y te contaré, pero quería saber si coincidís con esto de que no habría problemas en que saliera si el análisis le diera positivo.

Mi última pregunta es si te parece que la dosis diaria de prednisolona es inmunosupresora. El lunes la haré vacunar y esperaba tenerla en una dosis más baja para ese entonces, pero no fue posible. Me preocuparía que esta dosis inhibiera la respuesta a las vacunas.

Bueno, estas son las novedades de mi negrita.
Te mando un beso grandote y gracias desde ya por tu opinión!

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Lo lógico es pensar que las dosis de corticoides suficientes para controlar la alergia y úlcera indolente eran inmunosupresoras (o inmunodepresoras), lo cual, a la larga, la predispuso a padecer aquella neumonía. Se bajan los corticoides y mejora la neumonía pero reaparecen los síntomas de alergia y granuloma.
Lo difícil es establecer el equilibrio. Las dosis de corticoides varían mucho de individuo a individuo y de acuerdo a lo que se busque. Por ejemplo, si se trata de un shock anafiláctico, darle 10 veces esa dosis no me parece alto, porque es cuestión de vida o muerte. Pero cuando estamos pensando en una dosis que deberá recibir el resto de su vida los parámetros son diferentes.

Prednisolona vs. Dexametasona:

La diferencia entre la prednisolona y la dexametasona - son ambas muy potentes - está en la duración de su efecto (vida media). La mejor para tratamientos largos es la prednisolona que no es necesario darla todos los días, la dexametasona es una droga que se usa en dosis mayores y por cortos períodos y además, por ser de corta vida media hay que darla más seguido. No veo realmente que un corticoide actúe de forma diferente a otro. Las diferencias están, precisamente, en la dosis y la vida media.
Si tu pregunta apunta a saber si es una dosis alta respecto de lo habitual, no, es una dosis "normal", que luego habrá que ajustar de acuerdo a la respuesta de Tití. La premisa es que la dosis justa es siempre la menor dosis que haga el efecto buscado en ese individuo en particular.
Yo creo que la ciclosporina es una muy buena alternativa. Es también inmunosupresora, pero no tiene los otros efectos temidos de los corticoides.

Toxoplasmosis:

El tema de la toxoplasmosis es más complicado. Un título positivo puede indicar que Titi ya ha tenido contacto con el parásito y en condicones normales será resistente a nuevas infecciones. PERO... esa resistencia se verá limitada por el grado de inmunosupresión a que se llegue, por lo tanto es muy discutible qué pasaría ante exposiciones repetidas. Además, con ese razonamiento, habría que prohibirles salir al jardína todos los gatos que den negativos (aunque no reciban ciclosporina) porque de por sí son suceptibles.  Lamentablemente, no creo que haya muchos estudios respecto de la resistencia a nuevas infestaciones por T. gondii en gatos inmunosuprimidos. Sabemos que en humanos inmunosuprimidos se producen reactivaciones de infestaciones viejas.
Pero además, en el caso de Tití, hay que tener presente que ella tiene un área de su pulmoncito colapsada y que nunca se llegó a saber cuál fue el agente causal y si éste aún permanece ahí, en estado de equilibrio con sus defensas. ¿Cuál es el riesgo mayor?
En buen criollo, estamos hablando de bajarle las defensas porque sus defensas reaccionan mal (alergia, úlcera indolente). Pero de no bajárselas tanto como para que se enferme de cualquier otra porquería peor. Se trata de caminar por el filo de la navaja. No hay más que observarla en su reacción, corregir las dosis cuando sea necesario y estar preparados para tomar esas decisiones.

Dosis inmunosupresora:

Es muy difícil la pregunta de si esa dosis específica es inmunosupresora o no. Los organismos no son todos estándard ni responden con "On/Off", o "blanco/negro", y hay muchísimas gradaciones intermedias, hay excepciones, etc. Ja, ja, ja.. pasa lo mismo que con los anticonceptivos, que se dan "a dosis bajas, mínimas"... Si las dosis de anticonceptivos fuera tan bajas no inhibirían la ovulación, que es una función normal del organismo y esencial para la supervivencia de la especie! Por lo tanto, la dosis puede ser millonésimas de microgramo, pero lo importante es el efecto que dicha dosis causa en cada individuo. La toxina botulínica mata a dosis bajísimas...
En este caso, si la dosis de corticoide (o ciclosporina, o lo que sea) fuera baja, tampoco harían efecto. Cuando la inflamación, que es una respuesta normal de defensa del organismo, está mediada inmunológicamente hay muchas gradaciones intermedias entre la disminución de la inflamación hasta la supresión total de la respuesta inmune, que es una función imprescindible para la vida.

Vacunas:

Lo ideal es vacunar cuando no esté recibiendo nada de medicación inmunosupresora. Es más, pocos lo hacen, pero se recomienda  volver a vacunar en caso de que en los 14 días posteriores a la vacunación un animal deba recibir corticoides por cualquier causa, si ha padecido enfriamientos súbitos o tuvo que ser sometido a un estrés quirúrgico, accidentes, etc.

Otra cosa que podría ver la dermatóloga - tal vez ya te lo haya comentado - es cada tanto (uno o dos años, o en caso de que reaparezcan los síntomas de alergia) es repetir los análisis de alergia ya que los atópicos a lo largo de su vida suelen sensibilizarse a nuevos alergenos. En ese caso, podría agregarlos a las vacunas desensibilizantes.

Besos!


PS: Edito tu mensaje quitando algunas dosis y los nombres comerciales.

[Telma]

Hola Graciela!

Mil gracias por explicarme tanto y con tanta claridad!

Me quedé pensando en lo que decís acerca de la toxoplasmosis. Parece que, si fuera por el riesgo de contraerla, tampoco debería dejarla salir al jardín mientras recibe prednisolona. La verdad, es el tema de siempre, tenerla en una cajita de cristal para que no corra el más mínimo riesgo, tampoco es bueno. La privaría de algo que para ella es un gran placer; es como si yo, para no enfermarme, nunca más volviera a caminar al aire libre. No querría eso para mi, y entonces pienso que no es o mejor para ella. Debo decir además, que Tití es muy mala cazadora...hasta ahora, al menos, nunca la vi cazar a nadie (que no me escuche, se va a enojar!  ).

Al preguntarte si la dosis de dexametasona es alta, me refería a esa dosis en comparación con la dosis actual de prednisolona.

No veo realmente que un corticoide actúe de forma diferente a otro.

Le ves entonces alguna ventaja a cambiar predni por dexa?

Yo creo que la ciclosporina es una muy buena alternativa. Es también inmunosupresora, pero no tiene los otros efectos temidos de los corticoides.

Te referís a diabetes e hipertensión? Produce polifagia con el consecuente aumento de peso como la prednisolona?

Puedo eventualmente, durante mis viajes, cambiar nuevamente a prednisolona? Te pregunto esto por lo fácil que es darle la predni en sus golosinas.

Lo ideal es vacunar cuando no esté recibiendo nada de medicación inmunosupresora.

El problema es que no se si Tití alguna vez dejara de recibir corticoides.

Otra cosa que podría ver la dermatóloga - tal vez ya te lo haya comentado - es cada tanto (uno o dos años, o en caso de que reaparezcan los síntomas de alergia) es repetir los análisis de alergia ya que los atópicos a lo largo de su vida suelen sensibilizarse a nuevos alergenos.

Qué excelente sugerencia, Graciela! Tal vez es ése el motivo de haberse estancado un poco en la inmunoterapia!

PS: Edito tu mensaje quitando algunas dosis y los nombres comerciales.

Gracias, Graciela. No sabia bien cómo manejarme...conozco los riesgos de poner dosis y marcas, pero quería ponerte al tanto de todo.

Nuevamente gracias por todo y un besote!

[Dra. Graciela]

Al preguntarte si la dosis de dexametasona es alta, me refería a esa dosis en comparación con la dosis actual de prednisolona

Eso lo vamos a ver con el efecto que le haga. Lo típico es: si la dosis actual de prednisolona no le hace efecto, se sube hasta que haga efecto y luego se vuelve a bajar un piquitín, hasta que no le haga más efecto y ahí se vuelve a la inmediata anterior. Si la Dexa hace efecto (a cualquier dosis) se la va bajando paulatinamente hasta que no haga más efecto y se vuelve a la inmediata anterior que se toma como dosis de mantenimiento. Por eso, la dosis es individual y no es comparable. Lo que parecería alto ahora no es la dosis definitiva con la que se manejaría sino la dosis inicial de ataque, todavía hay que ver con qué dosis la mantendrían. Es medio complicado, no sé si me explico.

No veo una ventaja en cambiar de corticoide más que una cuestión de manejo, ya que la dexametasona por tener vida media más corta podría hacer más sencillo el "destete" del corticoide. Es común usarla como "ataque", para obtener un efecto rápido y luego continuar con prednisolona, por su efecto más sostenido. Entonces, no veo la ventaja de usar dexametasona en tratamientos prolongados.

La ciclosporina: yo tendría la precaución de usarla, nuevamente, en la mínima dosis que haga efecto. En su comparación con los corticoides, éstos tienen la desventaja de producir efectos en TODOS los sistemas orgánicos. Diabetes e hipertensión son sólo algunos. También sobrecargan al corazón (lo sensibilizan a la adrenalina), los riñones, descalcifican los huesos, facilitan las gastritis, etc., etc... La ciclosporina tiene un efecto más centrado en el sistema inmunológico, es más específica, pero no quiere decir que sea menos dañina si se da sin cuidado. Dicen que puede tener muchas interacciones con otros medicamentos pero, al igual que con las drogas quimioterápicas, como en veterinaria usamos dosis menores que en humanos los efectos indeseables son más raros.
No creo que puedas alternarla con corticoides (una semana ciclosporina, otra corticoides) porque a los corticoides no se los puede suspender de repente, aunque los reemplaces con ciclosporina. O uno u otro.

Vacunas:

El problema es que no se si Tití alguna vez dejara de recibir corticoides.

Ya sé. Y aunque no tomara corticoides pero tomara ciclosporina (o cualquier otro inmunodepresor) estaríamos en la misma. Hay quienes dicen que es mejor vacunar a un animal con las defensas comprometidas, porque un poquito es mejor que nada y hay quienes dicen que si falla la vacuna por culpa del inmunosupresor en realidad es culpa del veterinario... También hay animales no vacunados que nunca se enferman! Ojalá uno tuviera la bola de cristal....

Besos! 

[Telma]

Uy, sí, es complicado, Graciela!  Pero creo que entiendo bastante.
En principio, me indicarían la dexametasona por un mes, mientras yo no estoy, para no empezar con una droga nueva en mi ausencia. Cuando vuelva, largaríamos con la ciclosporina. Por lo que me explicás de que no se podría alternar la predni con la ciclo, creo que debería observar cómo reacciona a la ciclosporina por unos meses para decidir que hago en mi próximo viaje (probablemente en junio-julio). Hoy el veterinario generalista me decía que muchos gatos responden muy bien a la ciclosporina y necesitan apenas una dosis por mes. Ojalá así sea con Tití!

hay quienes dicen que si falla la vacuna por culpa del inmunosupresor en realidad es culpa del veterinario...

Por qué del veterinario? Los responsabilizan de demasiadas cosas a ustedes! Cómo saber?
La hice vacunar, igual, tal vez pensé eso de que un poquito es mejor que nada. Y la antirrábica es obligatoria, más allá de todo.

Hoy el veterinario me contó que el láser da muy buenos resultados en la úlcera indolente. Le hicieron una aplicación, y la idea es hacerle el esquema completo de 6 sesiones a mi regreso. Tenés alguna experiencia en esto? Seria genial que le mejorara la úlcera y pudiéramos reducir la medicación!

Un besote enorme. Y mil gracias por toda tu explicación.

laser

[Dra. Graciela]

Lo que no entiendo muy bien es por qué habría que cambiar la ciclosporina cuando viajes. Es por la forma de administración?

Lo de "culpa del veterinario" es porque el que indica el inmunosupresor y la vacuna es el veterinario. Si no pasa nada, está todo bien, pero si algo sale mal, la responsabilidad es siempre del profesional.

Con láser no tengo ninguna experiencia   . Sé que en algunos casos actúa como antiinflamatorio, pero realmente no me he informado más en cuanto a sus mecanismos de acción, indicaciones, etc.

[Telma]

Muchas gracias por tus comentarios, Graciela.
Sí, el problema con la ciclosporina es la administración. La prednisolona la toma en una golosina masticable que le encanta, la ciclosporina sería un líquido con vaya a saber uno qué sabor  . Igual, ya mismo voy a averiguar si esta farmacia no hace masticables de ciclosporina.
Un besote!

[Telma]

Hola Graciela!

Quería contarte que Tití esta mucho mejor de su úlcera indolente. No puedo decir con seguridad que haya sido gracias a esa única aplicación de láser, pero considerando que la dexametasona no mejoró la pérdida de pelo en la pata, bien podría atribuirle la mejoría al láser. O tal vez sea simplemente que dejó de estar expuesta al alergeno que le produjo nuevamente la úlcera...
De todas formas, dado que no tiene efectos secundarios, el 20/2 (día que le harán la limpieza dental), le haré hacer otra aplicación.
También quería contarte que hoy empezó la ciclosporina. Hoy tuve suerte: se la mezclé con paté, la "condimenté" con un producto que son probióticos en polvo que a ella le encantan, y se lo comió muy contenta  . Esperemos que siga así!
Un besote.

[Telma]

Graciela,

Malas noticias...Tan sólo una hora después de darle la ciclosporina, Titi empezó a vomitar  . La primera vez fue abundante y con comida; las 2 veces siguientes, solo líquido, y la cuarta vez apenas un poquito de líquido. No creo que tenga mucho más en el estómago.
Titi vomita muy raramente, y cuando lo hace (no creo haberla visto vomitar más de 2 veces en 3 años...) es líquido con pasto. Es evidente que esto es por la droga.
La verdad, a veces me pregunto si vale la pena seguir medicándola. Si bien tiene un área pequeña de la pata trasera sin pelo, no se pasa el día rascándose. No sé si lo mejor seria ir reduciéndole el corticoide hasta suspenderlo y ver cómo sigue.
Un besote.

[Dra. Graciela]

Hola Telma!

Qué raro! Estoy segura que ayer te respondí, pero hoy no veo mi respuesta. Seguramente la culpa sea de nuestra conexión por Wifi que es tan inestable, especialmente en esta época de tormentas.
Lo de Titi con la ciclosporina es realmente mala suerte... Y si, te queda ir bajándole los corticoides muy de a poquito, e ir viendo cuál es la dosis más baja que todavía le hace efecto. Puede haber variaciones estacionales, especialmente en lo que respecta a la alergia a pólenes o ácaros, pero esa es la ventaja de los corticoides por vía oral: te permiten manejar, lentamente, las dosis de acuerdo a lo que necesite su organismo. Si se le pudiera suspender el corticoide, y solamente continuar con el tratamiento desensibilizante cada tanto (las vacunitas) sería una maravilla!

Besos.

[Telma]

Hola Graciela!

Muchas gracias por tu respuesta!

Si, es mala suerte! La veterinaria me recomendó darle la mitad de la dosis durante una semana, a ver si la tolera, y después volver a la dosis de ayer, pero la verdad no sé qué hacer. Hoy probé nuevamente darle la medicación con un poco de comida y no la quiso. Eso quiere decir que se la tengo que dar directamente en la boca, lo cual implica toda una estrategia en la casa para poder ponerla en su transportador y dársela (si no la pongo ahí, se me escapa).No sé si estoy dispuesta a hacer esto todos los días durante 6 semanas siendo que ayer la vi tan mal. No sólo vomitó varias veces, sino que era la medianoche (12 horas después de tomar la ciclosporina) y seguía decaída e inapetente. Estaba irreconocible, me preocupó.

Lo que yo me planteo es lo siguiente: mucha gente acá en Houston (yo incluida) tiene todo tipo de alergias, muchas veces cutáneas (a veces me rasco más que Tití, jajajajaja  ). Fuera de broma, a veces tengo picazón bastante molesta por momentos y sin embargo no tomo corticoides ni nada. No tendría que resignarme a que Tití no tenga pelo en una partecita de una pata y empezar a reducirle los corticoides?? Y tratarle la úlcera indolente con láser, que parece que funciona.
Sin dudas, Tití está muchísimo mejor que antes de empezar la inmunoterapia. No tendría que poner en la balanza lo que se rasca (poco, actualmente) y los riesgos de cualquier medicamento?

Le pregunté a la veterinaria respecto a volver a hacerle el test de alergia, me contestó que Tití tiene un "buen test" hecho en agosto de 2012, que probáramos con la ciclosporina y que si había que volver a los corticoides, tal vez ahí si valiera la pena repetir el análisis.
También le pregunté si no le podía dar la ciclosporina en forma masticable (en la misma forma que le doy la dexametasona, que la toma sin problemas), y me dijo que en los masticables la ciclosporina está en una fórmula no emulsionada que no se absorbe bien, que no es equivalente a una fórmula emulsionada como el producto que le indicó. Qué pensás de esto? Me pregunto si el factor dinero no tendrá que ver en esta recomendación....los masticables me cuestan alrededor de US$ 20 al mes y este medicamento me sale como US$ 115 al mes...con el pequeño detalle que el mismo frasco que en la clínica me vendieron a US$ 172, lo encontré después online a US$ 42... . Me pregunto si no valdría probar los masticables, con el mismo esquema de empezar con una dosis baja por una semana, e ir aumentándolo de acuerdo a la tolerancia y a los resultados.

Te mando un besote.

[Dra. Graciela]

Hola Telma,

Para mí, es totalmente válido el planteo que hacés sobre la conveniencia de bajarle los corticoides. Pensá que la alergia no es un problema de vida o muerte sino de mayor o menor bienestar. Hay que hacer una relación costo beneficio y si vemos que es peor el remedio que la enfermedad no hay más que discutir.

Con respecto a lo que te dijo la veterinaria que "tenía un buen test" del 2012, supongo que te quiso decir que estuvo bien hecho. Tal vez pensó que estabas dudando de ella. Es difícil. Si la veterinaria no tiene en cuenta que las atopías evolucionan en el tiempo, tal vez no considere necesario hacerlo, o tal vez por humano orgullo profesional no quiera ceder a la sugerencia de un cliente sino insistir con su indicación.(Admitamos que la ciclosporina es muy interesante)
Lo que no veo tan claro es el tema de las presentaciones y los precios. Se podría argumentar que una formulación masticable no emulsionable que la gatita tolere se va a absorber más que la forma líquida emulsionable que vomita antes de llegar al duodeno.
La diferencia de precios es demasiado grande. Se trata del mismo laboratorio?

Un beso.

[Telma]

Hola Graciela:

Muchísimas gracias por tus comentarios.
Es excelente el planteo que hacés respecto de que la ciclosporina masticable no emulsionable podría finalmente terminar absorbiéndose más que la otra presentación. Lo plantearé el lunes; la verdad, ya no tengo más ganas de forzar a mis gatas a tomar medicación (ya te contaré mi lucha con Chantunette en otra parte del Foro). Van a vivir escondiéndose de mí!

Y realmente es como decís, en cuanto a la alergia y los medicamentos. Empecé a tratarla porque Tití tenía una picazón insoportable, se lastimaba de tanto rascarse y se infectaba. Pero ahora no es ése el caso, las vacunas hicieron al menos algo de efecto. Entonces creo que vale la pena reducir la dexametasona, probar con la ciclosporina no emulsionable y ver qué pasa.

La diferencia de precios es demasiado grande. Se trata del mismo laboratorio?

Te referís a lo que encontré online y lo que pagué en la clínica? En ese caso, es el mismo laboratorio, pero la clínica recarga una barbaridad. Me pasó lo mismo con los ácidos grasos esenciales tópicos; los encontré online a un cuarto del precio que había pagado en la clínica  . Se abusan...Dicen que es porque los que lo venden online compran al por mayor. Por qué no le dan la opción al cliente entonces??

Te contaré cómo sigue esta historia. Siempre me ayudás a poner mis ideas en claro!
Besotes 

[Telma]

Hola Graciela:

Ya pedí los masticables de ciclosporina. Tití empezará con la mitad de la dosis por 10 días para pasar después a la dosis que debería recibir. Me aclaró la veterinaria que tal vez haya que aumentar esta segunda dosis ya que en los masticables la droga se absorbe menos, como te conté. Espero que esta vez tolere bien la ciclosporina!
Como estaba planeado antes, Tití seguirá recibiendo dexametasona por 3 semanas, día por medio, para después suspenderla. Te parece bien esto de suspenderla de esta manera? O habría que ir reduciéndola gradualmente, por ejemplo bajar a dos veces por semana, a una vez por semana y después nada?
Muchas gracias y besotes!

[Dra. Graciela]

Hola Telma,
Para bajar la Dexa es mejor como decís vos; también se puede bajar la dosis a la mitad, día por medio, por otra semana más, luego a un cuarto, y así. Hay muchas formas, pero lo esencial es que no se baje de golpe porque la terapia por largo tiempo con corticoides suprime la secreción natural de cortisol hasta el punto de llegar a atrofiar las glándulas adrenales por desuso. Entonces, hay que suspenderlos lentamente para darle tiempo al organismo a que ponga de nuevo en funcionamiento su eje hipotálamo/hipófisis/adrenales sin sufrir una falta abrupta de cortisol plasmático.

Besote, y ojalá que Tití tenga mejor suerte con los masticables