Hace tiempo publiqué un tema llamado «Granuloma eosinofílico»en el Foro, que lamentablemente, perdimos por culpa de los innumerables spam que nos invadieron. Por suerte, tengo un registro de mis intercambios sobre este tema con la Dra. Graciela; aquí intentaré resumir los puntos más destacados de ese intercambio. Si bien esta patologia puede afectar a perros y gatos, lo siguiente corresponde a mi experiencia con un gato.

El Complejo Granuloma Eosinofílico: Definición. Posibles causas.

El Complejo Granuloma Eosinofílico constituye un grupo de enfermedades de la piel caracterizadas por una reacción inflamatoria.  Como su nombre lo indica, en esta reacción participan los eosinófilos, un tipo de glóbulo blanco que tiene normalmente dos funciones: contrarrestar la histamina segregada por los basófilos (otro subgrupo de glóbulos blancos) y, aparentemente, fagocitar (“englutir”) complejos antígeno-anticuerpo. Dicho más simplemente, actúan para modular reacciones alérgicas e inmunes. En el granuloma eosinofílico, los eosinófilos “exageran” su actividad, permaneciendo demasiado tiempo en el sitio inflamado y exacerbando así la respuesta inflamatoria en lugar de aliviarla.
El Complejo Granuloma Eosinofílico puede manifestarse en una o más de las siguientes formas: úlcera indolente o roedora, placa eosinofílica y granuloma eosinofílico. La úlcera indolente se presenta como una lesión blanquecina en el labio superior, que no parece ser pruriginosa ni dolorosa. La  placa eosinofílica suele presentarse en las ingles y el abdomen, y tiene el aspecto de una lesión dura, ulcerada y descamativa, además de ser pruriginosa. El  granuloma eosinofílico propiamente dicho consiste en una serie de lesiones que pueden afectar distintas áreas del cuerpo, hay daño del colágeno y no parece ser pruriginoso.[1]

Es una condición muy difícil de tratar y pronosticar porque hay muchos puntos sin explicación en su etiología. Es por eso que suelen darse distintas indicaciones para el tratamiento. Lo más común es prescribir corticoides en dosis inmunosupresoras, para mantener bajo control la respuesta exagerada de los eosinófilos. También puede indicarse una dieta hipoalergénica, combatir pulgas y ácaros, hongos de la piel, controlar parásitos intestitnales, chequear virus de la leucemia felina (ViLeF) y reacciones crónicas producto de rinovirosis, evitar comederos plásticos (algunos animales reaccionan contra el plástico), limpieza dental, antibióticos, etc. Al no saber exactamente cuál es el factor culpable, todo puede resultar sospechoso.

Mi experiencia con Titi

Mi gata, Tití,  fue diagnosticada con complejo granuloma eosinofílico en diciembre de 2010. Se manifestó como  una úlcera indolente en su labio superior con el aspecto de una placa blanca, bien visible,  a lo largo de su labio superior. En ese momento, Tití tenía poco más de un año y estaba amamantando a sus dos cachorritos. Afortundamente, el test para ViLeF dio negativo.

Al mes siguiente, su veterinaria encontró una gran masa en la base de la lengua que debió ser extirpada quirúrgicamente. Fue en ese momento cuando se diagnosticó el granuloma con la anatomía patológica del material extraido.

Tití fue tratada desde entonces con altas dosis de corticoides, cosa que a mí me preocupó desde el principio, por el riesgo de diabetes e hipertensión comúnmente asociados al uso prolongado de esteroides a altas dosis. Hay que destacar que, si bien el riesgo existe, los gatos son mucho más tolerantes a los corticoides que los humanos.

Una inquietud que me surgió era si la úlcera indolente podía transformarse en un carcinoma si no era tratada adecuadamente. Fue lo que me dijo la veterinaria que esterilizó a Tití. La Dra. Graciela me explicó que no se podía ser categórico al respecto, ya que su patogenia no se entiende por completo. Se podría especular que el granuloma eosinofílico es una reacción del organismo a causa de una incipiente malignización (que, si fracasara en su intento de control, podría dar lugar a la aparición de un tumor) o podría ser la misma inflamación persistente que conlleva a aumentar las probabilidades de que aparezca un tumor. También me tranquilizó diciéndome que en su experiencia de consultorio, había visto gatos que vivieron por años con granulomas sin malignizarse, aunque, vale la aclaración, los gatos que se ven en el consultorio son los que son tratados.

Volviendo al tratamiento de Tití, dado que era imposible darle medicación por vía oral, ya que a veces la tomaba y a veces no, comenzó con corticoides inyectables en abril de 2011, cada 6 semanas al principio, para luego pasar a un régimen de una inyección cada 4 semanas.

Mientras tanto, pensé si seria beneficioso suplementar a Tití con ácidos grasos omega 3 para mejorar su granuloma. Si bien lo único que está probado con éxito son los corticoides o corticoides/antibióticos, los omega 3 tienen propiedades antiinflamatorias o reguladoras de la inflamación, y no conllevan ningún riesgo para el animalito, por lo cual valía la pena probar. Lamentablemente no noté mejoría con estos suplementos.

La frecuencia del tratamiento dependía de cómo yo observaba las lesiones. En noviembre de 2011, a un año del diagnóstico, la veterinaria optó por un tratamiento agresivo: 3 inyecciones, una cada 2 semanas. La úlcera indolente desapareció al mes siguiente, por casi 2 años!

A fines de octubre de 2013, para mi gran decepción, volvió a aparecer. Luego de ese tratamiento “agresivo”, Tití continuó con inyecciones de corticoides por un largo tiempo, para pasar luego a corticoides por vía oral (que logré que tomara gracias a una farmacia que “mezcla” el medicamento con sabor a atún o pollo, transformando la medicación en una golosina que Tití espera ansiosamente tomar). Pero aquí debo referirme a otro tema, si bien relacionado con el granuloma eosinofílico, que es la alergia cutánea.

Vale aclarar que siempre es preferible administrar los corticoides por vía oral que inyectarlos. Los corticoides inyectables son de liberación lenta, es decir, pueden permanecer durante semanas, o meses, en el organismo. En cambio, los corticoides admnistrados por boca son mucho más fáciles de manejar; si hubiera que reducir la dosis, se puede ir haciendo gradualmente. Nunca debemos suspender los corticoides abruptamente, porque puede ser muy dañino para el animalito. Es el veterinario quien debe aconsejarnos cómo hacerlo.

Por el momento, el único efecto adverso que  Tití presentó es el aumento de peso. Controlo su dieta muy de cerca para evitar que siga engordando, pero me resulta  muy difícil lograr llevarla a su peso ideal. Afortundamente, sus controles periódicos de glucemia son normales.

Para terminar con este tema, especulo que la reaparición de la úlcera indolente puede deberse a que Tití estaba recibiendo una dosis baja de corticoides, o a que fue a robar comida de un recipiente plástico de los gatitos callejeros a quienes alimento en la puerta de mi casa…

Alergia cutánea.

En octubre de 2011, a casi un año del diagnóstico de granuloma eosinofílico, noté a mi regreso de unas vacaciones, que a  Tití le faltaba pelo en varias áreas de su cuerpo: dos pequeños círculos en la cabeza, la cara interna de una pata delantera en su totalidad, y parte de su abdomen. Aquí comenzó una gran batalla contra lo que después sabría que era una alergia cutánea.

Por meses y meses, su veterinaria generalista se obstinó en tratar ella misma a Tití, sin aceptar mi pedido de derivación a un veterinario especialista en dermatología. Comenzó por realizar un raspado de piel en distintas partes de su cuerpito y observar el material al microscopio, con lo cual descartó que fueran ácaros los que estaban causando la pérdida de pelo. Le inyectó un antibiótico porque algunas zonas sin pelo se habían infectado, y más corticoides.

Tití mejoró rápidamente pero volvió a empeorar a las pocas semanas. La veterinaria dijo que se trataba de una dermatitis alérgica probablemente producida por pulgas. Me explicó que era una complicación del granuloma y que, si bien  Tití recibía medicación tópica antipulgas todos los meses, las pulgas podían picarla igual (aunque después murieran) y producirle la alergia. Pero parece que no eran las pulgas las culpables, porque la dermatitis alérgica a las pulgas se presenta casi siempre con alopecia (pérdida de pelo) en el área sacrodorsal (sobre la espalda, cerca del nacimiento de la cola) y  Tití, en cambio, perdía el pelo en el abdomen, la cara interna de las patas y a veces en las orejas.

Ante mi pregunta de si Tití podría tener un síndrome de Cushing, la veterinaria lo descartó, diciendo que si lo tuviera, le faltaría también el pelo en zonas donde no llegaba a lamerse. Los gatos con sindrome de Cushing presentan adelgazamiento de la piel y pérdida de pelo.

A partir de aquí, Tití empezó a recibir corticoides inyectables periódicamente. La úlcera indolente había sido superada, pero ahora necesitaba corticoides para tratar  la picazón y la consecuente pérdida de pelo. El efecto duraba cada vez menos tiempo, y ya necesitaba una inyección cada 4 semanas. Uno de los diagnósticos que planteó la veterinaria fue rascado compulsivo de origen psicológico, y sugirió el uso de un collar isabelino. Me negué, considerando que más allá del motivo por el cual Tití se rascara, era cruel impedirle hacerlo.

También sugirió alimentarla con una dieta hipoalergénica, algo casi imposible de hacer por tener yo otra gata que no hubiera comido ese tipo de alimento, haciéndoseme muy difícil controlar qué combía cada una. Había probado dar este tipo de dieta anteriormente a Tití, y ella la había rechazado por completo. Indicó además el antipulgas cada 2 semanas (en vez de una vez por mes).

En julio de 2012, regresando nuevamente de mis vacaciones, y a tan sólo 4 semanas de la  última inyección de corticoides, encontré a Tití en un estado desastroso. Su alopecia abarcaba ya sus patas hasta la espalda, además de su abdomen, que presentaba algunos puntos rojos infectados, y se rascaba incesantemente.

La veterinaria planteó la posibilidad de hacer una biopsia de piel. No quise seguir exponiendo a  Tití a elevadas dosis de corticoides y distintos tratamientos sin tener un diagnóstico claro de su enfermedad. Pedí, esta vez firmemente, la derivación a un dermatólogo.

La consulta con la dermatóloga marcó todo un cambio en el diagnóstico y tratamiento de Tití. La veterinaria descartó ácaros (lo cual ya había sido excluido dos veces a través de un raspado de piel). Consideró poco probable una alergia alimentaria, debido a que sus síntomas empeoraban con el tiempo. Indicó un análsis de sangre para buscar posibles alergenos a los que Tití reaccionara. Me explicó que si no se encontraba ninguna reacción en este análisis, entonces se intentaría una dieta hipoalérgenica.

A las dos semanas tuvimos los resultados del análisis: se encontró reacción a más de 10 alergenos! Se le asignó un “puntaje” de 0 a 6 a cada reacción, correspondiendo 0 a “ausente o no detectable” y 6 a “nivel ultra elevado”. Tití tuvo un puntaje de 3 (nivel alto) o más para 11 antígenos: varios tipos de yuyos, polen y pastos locales, cucarachas y ácaros del polvo. Por suerte, reaccionó en un nivel muy bajo a la descamación imperceptible de la piel humana! Y sólo tuvo un nivel bajo de reacción (2)  para pulgas…

Se mandó a preparar un suero con todos los alergenos a los que Tití reaccionaba, y asi empezó su tratamiento de desensibilización. La alergia no se cura, pero se puede controlar, de manera que la reacción del organismo al alergeno sea más atenuada. Este tratamiento puede tardar varios meses (3-4 como mínimo) en mostrar sus resultados, y hasta 12-18 meses en ser realmente efectivo, pero el 70-80% de los gatos que lo reciben muestran una significativa mejoría. Pueden tener recaídas, pero son habitualmente menos frecuentes, menos severas y más fáciles de controlar que sin la terapia de dessensibilización. Se requiere mucha constancia, porque es un tratamiento que el animalito necesitará el resto de su vida.

Tití lleva 15 meses de tratamiento. Los corticoides pudieron reducirse a la décima parte de la dosis inicial. A tan sólo 3 meses de iniciada la terapia, su pelo cubria la totalidad de su cuerpo, y recibía ya la cuarta parte de prednisolona que al comienzo. Una vez por semana, le aplico su inyección subcutánea. Ha tenido varias recaídas durante estos 15 meses, pero nunca volvió al estado de severa alopecia que tenía antes. Estoy muy atenta para ver si se rasca más de lo habitual, de manera de que la veterinaria ajuste la dosis de corticoide.

Cuando supe, a meses del tratamiento, que éste sería de por vida, me decepcioné un poco. Pero después me di cuenta de que en vez de darle corticoides a grandes dosis, sin producir alivio, por el resto de su vida, estaba ofreciéndole un tratamiento que si bien no era curativo, le otorgaba grandes beneficios y ningún riesgo. Y que, si bien es posible que Tití requiera corticoides durante toda su vida, será una dosis de mantenimiento con un riesgo mucho menor de diabetes, inmunosupresión y otras complicaciones.

Autor: Telma Moreira